Plano de saúde é condenado por negativa em caso de urgência e emergência

Apesar da urgência, o plano de saúde negou a cobertura do tratamento durante o período de carência.

A 2ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal confirmou uma sentença que condenou a Qualicorp Administração e Serviços LTDA a pagar uma compensação a um paciente, por se recusar a cobrir despesas médicas durante o período de carência do contrato de saúde. O valor da indenização foi fixado em R$ 23,078,24 por danos materiais e R$ 3 mil por danos morais.

O reclamante relatou que é segurado de um plano de saúde da Qualicorp e que, em 16 de janeiro de 2022, desmaiou enquanto dirigia em Recife, Pernambuco. Após ser submetido a vários exames ao chegar em Brasília, foi recomendada uma cirurgia de urgência, seguida de tratamento adicional com radioterapia e quimioterapia, devido a um diagnóstico de tumor cerebral maligno. Apesar da urgência do caso, o plano de saúde se recusou a cobrir os custos do tratamento, o que obrigou o paciente a arcar com as despesas, contando com o apoio de familiares e amigos.

No recurso apresentado, a empresa de planos de saúde argumentou que o período de carência especificado no contrato deve ser observado, uma vez que a urgência ou emergência do procedimento cirúrgico não foi devidamente comprovada. Além disso, alegou que não havia base para compensação por danos morais e pediu a redução do valor da indenização.

Entretanto, o colegiado ressaltou que a urgência do caso foi demonstrada não apenas pelos exames e laudos médicos, que confirmaram o diagnóstico de tumor cerebral maligno, mas também pelos relatórios médicos que indicaram a necessidade de tratamento imediato. Portanto, para a Turma Recursal, “os requisitos de urgência e emergência estão claramente presentes”.

A juíza relatora referiu-se à Lei 9.656/98, que estipula a obrigação de cobertura de atendimento em situações de urgência e emergência, “sem considerar os períodos de carência aplicáveis ao plano de saúde”. Assim, ela concluiu que, dado que a recusa da empresa de planos de saúde foi injustificada e não respaldada pela legislação, é necessário que assumam integralmente os custos do tratamento do autor. A decisão foi unânime.

Fonte: Jornal Jurid

Essa notícia foi publicada originalmente em: https://www.jornaljurid.com.br/noticias/urgencia-e-emergencia-plano-de-saude-e-condenado-por-negativa-de-cobertura-em-periodo-de-carencia

Plano deve custear transporte se há atendimento apenas em local distante

É necessário proteger os direitos dos beneficiários diante das limitações geográficas dos serviços de saúde

Quando uma operadora de plano de saúde não consegue fornecer os cuidados médicos necessários na cidade de residência do beneficiário ou em áreas próximas, é sua responsabilidade custear o transporte do paciente para receber tratamento em outro local. Essa determinação foi estabelecida pela 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, que rejeitou o recurso especial de uma operadora que buscava escapar dessa obrigação imposta pela Justiça de São Paulo. No caso em questão, o beneficiário do plano encontrou-se numa situação em que precisava viajar para um município que não faz fronteira com sua cidade para receber atendimento médico.

Para resolver esse impasse, a ministra-relatora do caso examinou a legislação dos Planos de Saúde e as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A solução foi encontrada na Resolução Normativa ANS 256/2011, que aborda a falta de prestadores credenciados no município de residência do beneficiário do plano de saúde.

Segundo essa resolução, a operadora deve inicialmente assegurar o atendimento por um prestador não credenciado no mesmo município. Se isso não for viável, o parágrafo 2º da norma estipula que a empresa deve providenciar o transporte do beneficiário até um prestador credenciado para receber o tratamento.

A relatora enfatizou que a operadora tem a obrigação de cobrir os custos do transporte sempre que o beneficiário for obrigado a se deslocar para outro município, não limítrofe ao seu, devido à falta ou indisponibilidade de prestadores de serviços de saúde credenciados na área geográfica de abrangência do plano.

Esse entendimento se baseia na interpretação das disposições legais e regulatórias relacionadas aos Planos de Saúde, destacando a necessidade de proteger os direitos dos beneficiários diante das limitações geográficas dos serviços de saúde disponíveis.

Fonte: Conjur

Essa notícia foi publicada originalmente em: https://www.conjur.com.br/2024-mar-20/plano-de-saude-deve-pagar-transporte-se-so-ha-atendimento-em-cidade-distante/