Por não disponibilizar acompanhamento obstétrico, plano indenizará gestante

A ANS exige que operadoras de planos de saúde ofereçam enfermeiros obstétricos para o acompanhamento do trabalho de parto.

Uma operadora de plano de saúde foi condenada a indenizar uma gestante por danos morais, devido à falta de disponibilização de enfermeiro obstetra e à recusa de reembolso das despesas com o profissional que a paciente contratou. A decisão foi de uma juíza do 7º Juizado Especial Cível e das Relações de Consumo de São Luís, no Maranhão.

A beneficiária, grávida e com parto previsto para dezembro de 2023, entrou em contato com a operadora em outubro, solicitando a presença de um enfermeiro obstetra para acompanhamento, conforme indicado por seu médico. A operadora informou inicialmente que não havia profissionais credenciados na região, mas depois aprovou o reembolso total das despesas com o serviço.

Diante dessa autorização, a gestante contratou uma enfermeira obstetra. Porém, em janeiro, ao solicitar o reembolso, teve seu pedido negado pela operadora, mesmo após apresentar toda a documentação necessária. A gestante, então, recorreu à Justiça pedindo o reembolso integral e uma indenização por danos morais devido à negativa de reembolso por parte da operadora.

Em defesa, a operadora alegou que o reembolso solicitado se referia a serviços domiciliares, enquanto suas regras preveem reembolso apenas para atendimentos hospitalares. Acrescentou que as regras de reembolso são parciais, exceto em casos específicos, e que a autora não apresentou um comprovante de pagamento válido.

A juíza destacou que a ANS exige que operadoras de planos de saúde ofereçam enfermeiros obstétricos para o acompanhamento do trabalho de parto, sem especificar o local de atendimento. Baseada nessa regulamentação, a juíza concluiu que a operadora não pode limitar o direito ao acompanhamento obstétrico e deve reembolsar as despesas comprovadas.

A sentença determinou o pagamento de R$ 2 mil pelo reembolso das despesas e R$ 4 mil por danos morais à gestante, devido à falha na prestação do serviço e ao transtorno causado.

Fonte: Migalhas

Essa notícia foi publicada originalmente em: Plano indenizará gestante por não oferecer acompanhamento obstétrico – Migalhas

Plano de saúde é ordenado a pagar cetamina para paciente com depressão

O custeio do tratamento com cetamina se faz necessário para um cliente com transtorno depressivo recorrente e sintomas psicóticos.

De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, os planos de saúde não podem se opor às recomendações dos médicos responsáveis pelo tratamento dos pacientes. As operadoras têm o direito de definir quais doenças estarão cobertas, mas não podem restringir o tipo de tratamento médico a ser utilizado. Negar a cobertura de procedimentos, tratamentos, medicamentos ou materiais essenciais para a saúde do paciente é considerado ilegal.

Com base nesse entendimento, a 7ª Vara Cível de São Luís concedeu uma liminar obrigando uma operadora de plano de saúde a custear o tratamento com cetamina, um anestésico e analgésico, para um cliente com transtorno depressivo recorrente e sintomas psicóticos.

O paciente relatou que sofre de ideias suicidas, episódios de automutilação e pensamentos autodepreciativos, além de isolamento social. Ele tentou vários outros tratamentos, mas obteve melhora significativa e estabilização apenas com o uso da cetamina.

Devido ao alto custo do medicamento, o paciente solicitou que o plano de saúde cobrisse o tratamento. No entanto, a operadora negou o pedido, alegando que o tratamento não está listado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A juíza do caso afirmou que “a negativa de cobertura sob a alegação de ausência de cobertura contratual não deve prevalecer sobre a prescrição do médico assistente”. Embora a cetamina não tenha aprovação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), a magistrada destacou que “a eficácia da cetamina está comprovada cientificamente e, portanto, negar o acesso a esse tratamento pode ser prejudicial para o paciente”.

Fonte: Conjur

Essa notícia foi publicada originalmente em: Juíza manda plano de saúde pagar cetamina para depressão de cliente (conjur.com.br)

Unimed reduz plano de saúde de idoso com câncer de R$ 11 mil para R$ 2.700

A operadora voltou atrás e suspendeu o reajuste de 300% do plano de saúde de um idoso, que está em tratamento de um câncer agressivo.

Após uma denúncia feita por uma empresa dos meios de comunicação, a Unimed-Ferj, situada no Rio de Janeiro, voltou atrás e suspendeu o reajuste de 300% do plano de saúde de um bancário aposentado. O idoso, aos 72 anos e em meio ao tratamento de um câncer agressivo que já atinge vários órgãos, viu a mensalidade passar de R$ 2.761 para R$ 11.062.

O idoso, que dedicou a maior parte de sua vida à carreira bancária, agora luta contra um tumor que se espalhou por seu intestino, pulmão e abdômen. O impacto financeiro desse aumento no plano de saúde foi devastador, agravando ainda mais a situação delicada que ele e sua família enfrentam.

“Quando recebi a carta informando o novo valor, fiquei em choque. Como posso arcar com essa despesa enquanto estou em um tratamento tão complexo?”, desabafou o aposentado. A decisão da Unimed-Ferj de aplicar um reajuste tão elevado em um momento crítico de saúde gerou uma onda de indignação nas redes sociais, levando a uma mobilização em apoio ao idoso.

Especialistas em direito do consumidor e saúde destacam que os aumentos abusivos em planos de saúde, especialmente nos contratos coletivos, são uma prática frequente e preocupante. A intervenção da empresa e a pressão pública foram cruciais para que a operadora reconsiderasse o aumento.

Entretanto, este caso não é isolado e levanta questões sobre a necessidade de maior regulação e transparência no setor. Conforme afirma uma especialista em direito do consumidor, “precisamos de uma revisão urgente na forma como os reajustes são aplicados. A saúde não pode ser tratada como um luxo inacessível, especialmente para os mais vulneráveis”.

Fonte: Globo.com

Essa notícia foi publicada originalmente em: Unimed volta atrás em caso de idoso com câncer e reduz plano de saúde de R$ 11 mil para R$ 2.700 (globo.com)

Cliente será indenizado por operadora após portabilidade de linha sem autorização

A sentença reconheceu que houve falha na segurança dos serviços prestados pela operadora.

A 7ª vara do Juizado Especial Cível de Goiânia/GO determinou que uma operadora de telefonia deve pagar uma indenização de R$ 5 mil por danos morais a um cliente que teve sua linha telefônica suspensa e transferida para outra operadora sem sua permissão. A decisão judicial reconheceu que houve falha na segurança dos serviços prestados pela operadora.

O consumidor que moveu a ação afirmou que sua linha telefônica foi suspensa indevidamente e que as portabilidades foram realizadas sem seu consentimento, forçando-o a adquirir um novo chip para não ficar sem comunicação.

A operadora, em sua defesa, argumentou que havia necessidade de correção no polo passivo, questionou a legitimidade do autor e a falta de interesse em agir, além de contestar todos os pedidos feitos na ação inicial.

O julgador do caso ressaltou que a responsabilidade da operadora é objetiva, fundamentada na Teoria do Risco do Empreendimento, conforme o artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor (CDC).

A sentença indicou que a operadora não conseguiu provar que terceiros eram exclusivamente responsáveis pelo ocorrido, não cumprindo sua obrigação processual de demonstrar fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor. Para o juiz, a operadora não forneceu segurança adequada contra a suspensão e portabilidade fraudulentas da linha do cliente.

Segundo conclusão do magistrado, a suspensão e portabilidades não autorizadas configuraram dano moral, pois deixaram o consumidor sem alternativas diante da situação. A decisão enfatizou que a sanção civil pelo descumprimento do CDC inclui a compensação por danos morais, como forma de punir a conduta ilícita e reparar o dano causado.

Assim, a indenização foi fixada em R$ 5 mil, a ser corrigida monetariamente pelo INPC desde a data da sentença, e acrescida de juros legais de 1% ao mês desde a citação.

Fonte: Migalhas

Essa notícia foi publicada originalmente em: Golpe: Operadora indenizará por portabilidade de linha sem autorização (migalhas.com.br)

Justiça ordena que plano de saúde autorize home care para idosa

Os serviços de assistência domiciliar (home care) à idosa devem incluir o fornecimento de medicamentos, curativos, fraldas e alimentação via gastrostomia.

A jurisprudência mantém uma posição sólida sobre a obrigatoriedade de fornecer assistência domiciliar por parte dos planos de saúde. Segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o serviço de cuidados domiciliares — tratamento domiciliar — é uma extensão do tratamento hospitalar estipulado nos contratos. Além disso, em situações de incerteza, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira favorável ao consumidor.

Nesse contexto, um juiz da 5ª Vara Cível e Regional de Falências e Recuperações de Dourados (MS), determinou que uma operadora de plano de saúde providencie serviços de assistência domiciliar, o chamado home care, para uma idosa. Além disso, a operadora foi ordenada a reembolsar a quantia de R$ 34,6 mil e a pagar uma indenização de R$ 10 mil por danos morais à requerente.

Os serviços de assistência domiciliar devem incluir o fornecimento de medicamentos, curativos, fraldas e alimentação via gastrostomia (sonda alimentar). A autora da ação sofre de hipertensão arterial, fibrilação atrial (arritmia cardíaca), doença de Alzheimer, disfagia (dificuldade de engolir alimentos) e síndrome de fragilidade.

Embora seja frequentemente hospitalizada, a idosa foi encaminhada para assistência domiciliar devido ao risco de infecções hospitalares. A indicação médica previu acompanhamento especializado 24 horas por dia com enfermagem, visita médica de fisioterapia e fonoaudiologia.

No entanto, a operadora do plano de saúde negou os termos do tratamento, autorizando apenas uma visita mensal de enfermagem, uma visita mensal de nutricionista, três sessões semanais de fisioterapia e uma avaliação de fonoaudiologia; ou seja, sem cobertura para cuidador em tempo integral, enfermagem semanal, três sessões de fonoaudiologia, fraldas, curativos ou alimentação.

Como resultado, a idosa teve que arcar com despesas no valor de R$ 34,6 mil para continuar o tratamento, o que a levou a buscar reparação na justiça.

Em sua defesa, a operadora argumentou que a requerente não necessita de internação domiciliar ou visitas médicas, mas apenas de um cuidador ou membro da família para prestar os cuidados paliativos necessários. A ré também alegou que os serviços de assistência domiciliar não estão listados nos procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo que a cobertura se restringe a atendimentos hospitalares e ambulatoriais.

O juiz considerou a exclusão de cobertura abusiva, pois restringe direitos fundamentais. Para ele, a cláusula contratual que excluiu o serviço de assistência domiciliar viola o princípio da boa-fé e da dignidade humana.

O magistrado observou que a necessidade de cuidados técnicos específicos e contínuos foi demonstrada e a recusa da operadora é suficiente para causar danos morais, visto que não se trata apenas de um desconforto passageiro, mas ocorreu em um momento de fragilidade para a requerente.

Fonte: Conjur

Essa notícia foi publicada originalmente em: https://www.conjur.com.br/2024-abr-22/home-care-e-desdobramento-do-tratamento-em-hospital-e-plano-de-saude-nao-pode-nega-lo/

Plano deve custear transporte se há atendimento apenas em local distante

É necessário proteger os direitos dos beneficiários diante das limitações geográficas dos serviços de saúde

Quando uma operadora de plano de saúde não consegue fornecer os cuidados médicos necessários na cidade de residência do beneficiário ou em áreas próximas, é sua responsabilidade custear o transporte do paciente para receber tratamento em outro local. Essa determinação foi estabelecida pela 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, que rejeitou o recurso especial de uma operadora que buscava escapar dessa obrigação imposta pela Justiça de São Paulo. No caso em questão, o beneficiário do plano encontrou-se numa situação em que precisava viajar para um município que não faz fronteira com sua cidade para receber atendimento médico.

Para resolver esse impasse, a ministra-relatora do caso examinou a legislação dos Planos de Saúde e as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A solução foi encontrada na Resolução Normativa ANS 256/2011, que aborda a falta de prestadores credenciados no município de residência do beneficiário do plano de saúde.

Segundo essa resolução, a operadora deve inicialmente assegurar o atendimento por um prestador não credenciado no mesmo município. Se isso não for viável, o parágrafo 2º da norma estipula que a empresa deve providenciar o transporte do beneficiário até um prestador credenciado para receber o tratamento.

A relatora enfatizou que a operadora tem a obrigação de cobrir os custos do transporte sempre que o beneficiário for obrigado a se deslocar para outro município, não limítrofe ao seu, devido à falta ou indisponibilidade de prestadores de serviços de saúde credenciados na área geográfica de abrangência do plano.

Esse entendimento se baseia na interpretação das disposições legais e regulatórias relacionadas aos Planos de Saúde, destacando a necessidade de proteger os direitos dos beneficiários diante das limitações geográficas dos serviços de saúde disponíveis.

Fonte: Conjur

Essa notícia foi publicada originalmente em: https://www.conjur.com.br/2024-mar-20/plano-de-saude-deve-pagar-transporte-se-so-ha-atendimento-em-cidade-distante/