Justiça ordena que plano de saúde autorize home care para idosa

Os serviços de assistência domiciliar (home care) à idosa devem incluir o fornecimento de medicamentos, curativos, fraldas e alimentação via gastrostomia.

A jurisprudência mantém uma posição sólida sobre a obrigatoriedade de fornecer assistência domiciliar por parte dos planos de saúde. Segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o serviço de cuidados domiciliares — tratamento domiciliar — é uma extensão do tratamento hospitalar estipulado nos contratos. Além disso, em situações de incerteza, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira favorável ao consumidor.

Nesse contexto, um juiz da 5ª Vara Cível e Regional de Falências e Recuperações de Dourados (MS), determinou que uma operadora de plano de saúde providencie serviços de assistência domiciliar, o chamado home care, para uma idosa. Além disso, a operadora foi ordenada a reembolsar a quantia de R$ 34,6 mil e a pagar uma indenização de R$ 10 mil por danos morais à requerente.

Os serviços de assistência domiciliar devem incluir o fornecimento de medicamentos, curativos, fraldas e alimentação via gastrostomia (sonda alimentar). A autora da ação sofre de hipertensão arterial, fibrilação atrial (arritmia cardíaca), doença de Alzheimer, disfagia (dificuldade de engolir alimentos) e síndrome de fragilidade.

Embora seja frequentemente hospitalizada, a idosa foi encaminhada para assistência domiciliar devido ao risco de infecções hospitalares. A indicação médica previu acompanhamento especializado 24 horas por dia com enfermagem, visita médica de fisioterapia e fonoaudiologia.

No entanto, a operadora do plano de saúde negou os termos do tratamento, autorizando apenas uma visita mensal de enfermagem, uma visita mensal de nutricionista, três sessões semanais de fisioterapia e uma avaliação de fonoaudiologia; ou seja, sem cobertura para cuidador em tempo integral, enfermagem semanal, três sessões de fonoaudiologia, fraldas, curativos ou alimentação.

Como resultado, a idosa teve que arcar com despesas no valor de R$ 34,6 mil para continuar o tratamento, o que a levou a buscar reparação na justiça.

Em sua defesa, a operadora argumentou que a requerente não necessita de internação domiciliar ou visitas médicas, mas apenas de um cuidador ou membro da família para prestar os cuidados paliativos necessários. A ré também alegou que os serviços de assistência domiciliar não estão listados nos procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo que a cobertura se restringe a atendimentos hospitalares e ambulatoriais.

O juiz considerou a exclusão de cobertura abusiva, pois restringe direitos fundamentais. Para ele, a cláusula contratual que excluiu o serviço de assistência domiciliar viola o princípio da boa-fé e da dignidade humana.

O magistrado observou que a necessidade de cuidados técnicos específicos e contínuos foi demonstrada e a recusa da operadora é suficiente para causar danos morais, visto que não se trata apenas de um desconforto passageiro, mas ocorreu em um momento de fragilidade para a requerente.

Fonte: Conjur

Essa notícia foi publicada originalmente em: https://www.conjur.com.br/2024-abr-22/home-care-e-desdobramento-do-tratamento-em-hospital-e-plano-de-saude-nao-pode-nega-lo/

Plano deve custear transporte se há atendimento apenas em local distante

É necessário proteger os direitos dos beneficiários diante das limitações geográficas dos serviços de saúde

Quando uma operadora de plano de saúde não consegue fornecer os cuidados médicos necessários na cidade de residência do beneficiário ou em áreas próximas, é sua responsabilidade custear o transporte do paciente para receber tratamento em outro local. Essa determinação foi estabelecida pela 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, que rejeitou o recurso especial de uma operadora que buscava escapar dessa obrigação imposta pela Justiça de São Paulo. No caso em questão, o beneficiário do plano encontrou-se numa situação em que precisava viajar para um município que não faz fronteira com sua cidade para receber atendimento médico.

Para resolver esse impasse, a ministra-relatora do caso examinou a legislação dos Planos de Saúde e as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A solução foi encontrada na Resolução Normativa ANS 256/2011, que aborda a falta de prestadores credenciados no município de residência do beneficiário do plano de saúde.

Segundo essa resolução, a operadora deve inicialmente assegurar o atendimento por um prestador não credenciado no mesmo município. Se isso não for viável, o parágrafo 2º da norma estipula que a empresa deve providenciar o transporte do beneficiário até um prestador credenciado para receber o tratamento.

A relatora enfatizou que a operadora tem a obrigação de cobrir os custos do transporte sempre que o beneficiário for obrigado a se deslocar para outro município, não limítrofe ao seu, devido à falta ou indisponibilidade de prestadores de serviços de saúde credenciados na área geográfica de abrangência do plano.

Esse entendimento se baseia na interpretação das disposições legais e regulatórias relacionadas aos Planos de Saúde, destacando a necessidade de proteger os direitos dos beneficiários diante das limitações geográficas dos serviços de saúde disponíveis.

Fonte: Conjur

Essa notícia foi publicada originalmente em: https://www.conjur.com.br/2024-mar-20/plano-de-saude-deve-pagar-transporte-se-so-ha-atendimento-em-cidade-distante/