Juíza ordena suspensão de reajuste de 92% em plano de saúde de idosa

A juíza concluiu que o reajuste configura uma cláusula de barreira, dificultando a permanência da idosa no plano de saúde.

Por decisão de uma juíza da 5ª Vara Cível de Santo André, São Paulo, um convênio deve suspender um reajuste de 92,82% no plano de saúde de uma beneficiária idosa. A decisão foi tomada por que considerou o reajuste abusivo, baseando-se em jurisprudência do STJ.

A autora da ação é beneficiária do plano desde 1999 e, em julho de 2024, teve sua mensalidade aumentada em 92,82% ao atingir 60 anos. Ela argumenta que o reajuste é abusivo e solicita a reversão do valor, para que a mensalidade volte a ser de R$ 1.915,00.

Ao avaliar o caso, a magistrada reconheceu a probabilidade do direito da beneficiária em relação ao reajuste abusivo, utilizando como referência a decisão do STJ no REsp 1.568.244, que permite reajustes por mudança de faixa etária desde que sejam contratuais, regulatórios e não onerem excessivamente o consumidor.

A juíza concluiu que o reajuste configura uma cláusula de barreira, dificultando a permanência da idosa no plano de saúde e violando o princípio da boa-fé objetiva previsto no Código de Defesa do Consumidor (CDC). Com isso, concedeu a tutela de urgência para suspender o reajuste, permitindo apenas os índices anuais previstos pela ANS para planos individuais e ordenou que o convênio emitisse novos boletos.

Fonte: Migalhas

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Opinião de Anéria Lima (Redação)

É PROIBIDO ficar IDOSO!

Mais uma vez, vemos um caso em que a pessoa se tornar idosa é algo quase “proibitivo” para sua permanência em um plano de saúde. A decisão de suspender um reajuste tão “escandaloso” como esse é uma medida justa e necessária, que visa proteger a idosa e os demais consumidores contra a ganância das operadoras de planos de saúde.

A prática de impor aumentos exorbitantes quando os beneficiários atingem certa idade configura sim uma cláusula de barreira, visando inviabilizar a permanência dessas pessoas nos planos de saúde. Essa estratégia demonstra a falta de sensibilidade e ética das operadoras que, ao explorar de maneira tão agressiva uma mudança natural como o envelhecimento, desrespeitam seus clientes e distorcem a finalidade dos contratos de planos de saúde.

O reajuste aplicado apenas pela mudança de faixa etária é, também, um claro exemplo de como essas empresas tentam maximizar seus lucros à custa dos clientes, especialmente os idosos, que são mais vulneráveis e dependem desses serviços para garantir sua saúde e bem-estar.

Este texto não reflete necessariamente a opinião de André Mansur Advogados Associados, Dr. André Mansur Brandão ou qualquer um dos colaboradores da equipe.

Plano de saúde é ordenado a pagar cetamina para paciente com depressão

O custeio do tratamento com cetamina se faz necessário para um cliente com transtorno depressivo recorrente e sintomas psicóticos.

De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, os planos de saúde não podem se opor às recomendações dos médicos responsáveis pelo tratamento dos pacientes. As operadoras têm o direito de definir quais doenças estarão cobertas, mas não podem restringir o tipo de tratamento médico a ser utilizado. Negar a cobertura de procedimentos, tratamentos, medicamentos ou materiais essenciais para a saúde do paciente é considerado ilegal.

Com base nesse entendimento, a 7ª Vara Cível de São Luís concedeu uma liminar obrigando uma operadora de plano de saúde a custear o tratamento com cetamina, um anestésico e analgésico, para um cliente com transtorno depressivo recorrente e sintomas psicóticos.

O paciente relatou que sofre de ideias suicidas, episódios de automutilação e pensamentos autodepreciativos, além de isolamento social. Ele tentou vários outros tratamentos, mas obteve melhora significativa e estabilização apenas com o uso da cetamina.

Devido ao alto custo do medicamento, o paciente solicitou que o plano de saúde cobrisse o tratamento. No entanto, a operadora negou o pedido, alegando que o tratamento não está listado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A juíza do caso afirmou que “a negativa de cobertura sob a alegação de ausência de cobertura contratual não deve prevalecer sobre a prescrição do médico assistente”. Embora a cetamina não tenha aprovação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), a magistrada destacou que “a eficácia da cetamina está comprovada cientificamente e, portanto, negar o acesso a esse tratamento pode ser prejudicial para o paciente”.

Fonte: Conjur

Essa notícia foi publicada originalmente em: Juíza manda plano de saúde pagar cetamina para depressão de cliente (conjur.com.br)

Unimed reduz plano de saúde de idoso com câncer de R$ 11 mil para R$ 2.700

A operadora voltou atrás e suspendeu o reajuste de 300% do plano de saúde de um idoso, que está em tratamento de um câncer agressivo.

Após uma denúncia feita por uma empresa dos meios de comunicação, a Unimed-Ferj, situada no Rio de Janeiro, voltou atrás e suspendeu o reajuste de 300% do plano de saúde de um bancário aposentado. O idoso, aos 72 anos e em meio ao tratamento de um câncer agressivo que já atinge vários órgãos, viu a mensalidade passar de R$ 2.761 para R$ 11.062.

O idoso, que dedicou a maior parte de sua vida à carreira bancária, agora luta contra um tumor que se espalhou por seu intestino, pulmão e abdômen. O impacto financeiro desse aumento no plano de saúde foi devastador, agravando ainda mais a situação delicada que ele e sua família enfrentam.

“Quando recebi a carta informando o novo valor, fiquei em choque. Como posso arcar com essa despesa enquanto estou em um tratamento tão complexo?”, desabafou o aposentado. A decisão da Unimed-Ferj de aplicar um reajuste tão elevado em um momento crítico de saúde gerou uma onda de indignação nas redes sociais, levando a uma mobilização em apoio ao idoso.

Especialistas em direito do consumidor e saúde destacam que os aumentos abusivos em planos de saúde, especialmente nos contratos coletivos, são uma prática frequente e preocupante. A intervenção da empresa e a pressão pública foram cruciais para que a operadora reconsiderasse o aumento.

Entretanto, este caso não é isolado e levanta questões sobre a necessidade de maior regulação e transparência no setor. Conforme afirma uma especialista em direito do consumidor, “precisamos de uma revisão urgente na forma como os reajustes são aplicados. A saúde não pode ser tratada como um luxo inacessível, especialmente para os mais vulneráveis”.

Fonte: Globo.com

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Plano de saúde fornecerá medicação e indenizará idosa com câncer de pulmão

A juíza concluiu que o plano de saúde tem o dever de custear todas as sessões necessárias ao tratamento da idosa, sem questionar ou restringir seu direito.

A 1ª Vara Cível de Natal (RN) determinou que um plano de saúde forneça tratamento de quimioterapia específico a uma idosa com câncer de pulmão e pague R$ 6 mil por danos morais. A decisão judicial foi necessária após o plano de saúde ter negado os medicamentos prescritos, alegando que não estavam na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS). O processo revelou que a cliente, diagnosticada com adenocarcinoma de pulmão, já havia necessitado de uma sentença judicial para iniciar a radioterapia em 2022.

Em 2023, o câncer da paciente retornou e a médica recomendou um novo tratamento quimioterápico com dois medicamentos específicos. O plano de saúde, no entanto, se recusou a fornecer esses medicamentos, justificando que não estavam incluídos no rol da ANS. A recusa levou a paciente a buscar novamente a justiça para garantir seu tratamento. A juíza que analisou o caso observou que, conforme a Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS é exemplificativo e não restritivo, ou seja, permite tratamentos fora da lista, desde que sua eficácia seja comprovada cientificamente.

A magistrada também mencionou a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte e do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que reforça o direito à saúde sobre a limitação imposta pelo rol da ANS. A decisão judicial sublinhou que o plano de saúde não deve interferir no tratamento prescrito pelo médico assistente e deve cobrir todas as sessões necessárias para a paciente, sem impor restrições.

A decisão de condenar o plano de saúde ao pagamento de danos morais foi fundamentada no impacto emocional e no sofrimento causados à paciente pela recusa do tratamento. A juíza destacou que a indenização tem uma função dupla: compensar a vítima e servir como advertência para desencorajar comportamentos similares por parte do plano de saúde no futuro.

Portanto, o tribunal não só garantiu o direito da paciente ao tratamento adequado, mas também estabeleceu um precedente importante para casos semelhantes, reafirmando a obrigação dos planos de saúde de priorizarem a saúde de seus clientes, independentemente das limitações da lista da ANS. A decisão visa tanto a proteção individual quanto a prevenção de práticas abusivas por parte das operadoras de saúde.

Fonte: JuriNews

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Plano de saúde deve cobrir psicopedagogia para TEA apenas em ambiente clínico

O plano negou a cobertura de todas as terapias prescritas pelo médico, o que levou a mãe da criança a buscar auxílio judicial.

As operadoras de plano de saúde não são obrigadas a cobrir sessões de psicopedagogia para pessoas com transtorno do espectro autista (TEA) em ambiente escolar ou domiciliar. A decisão foi tomada pela 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que determinou que a psicopedagogia se enquadra como serviço de assistência à saúde apenas quando realizada em ambiente clínico e conduzida por profissionais de saúde.

O caso envolveu uma criança com TEA, para quem um médico prescreveu uma série de terapias, incluindo fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional com integração sensorial, psicopedagogia, psicomotricidade, musicoterapia e equoterapia. A operadora de plano de saúde negou a cobertura de todas as terapias, o que levou a mãe da criança a buscar auxílio judicial.

Em primeira instância, a operadora foi condenada a custear todas as terapias, mas o Tribunal de Justiça de São Paulo posteriormente excluiu a musicoterapia e a equoterapia. Ao apelar ao STJ, a operadora argumentou que não deveria ser obrigada a custear sessões de psicopedagogia, pois estas não estão previstas no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e possuem caráter educacional, não médico-hospitalar.

A mãe da criança também recorreu, defendendo a eficácia da equoterapia e da musicoterapia para o tratamento do TEA. A ministra relatora do recurso, destacou que a atuação do psicopedagogo abrange tanto a saúde quanto a educação. No entanto, ela ressaltou que, para que a psicopedagogia seja considerada um serviço de assistência à saúde e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve ser realizada em um ambiente clínico e conduzida por profissionais da saúde.

A ministra explicou que a psicopedagogia, quando realizada em ambientes não clínicos, como escolas ou domicílios, tende a se enquadrar mais na vertente educacional, não configurando um serviço de assistência à saúde nos termos da Lei 9.656/1998. Isso significa que a cobertura dessas sessões pelos planos de saúde só é obrigatória se houver previsão contratual específica.

Fonte: Conjur

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Amil fornecerá cobertura completa para tratamento de criança com distrofia muscular

A relatora concluiu que as terapias multidisciplinares prescritas pelo médico assistente devem ser cobertas pela operadora sem limite de sessões.

Nessa terça-feira, 11/06, a 3ª turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve a decisão que obriga a Amil a fornecer tratamento médico contínuo para uma criança com distrofia muscular. O Tribunal decidiu que as terapias prescritas por médicos devem ser cobertas pelo plano de saúde sem limitação de sessões, mesmo quando essas não estão especificadas no contrato do plano.

A Amil havia recorrido de uma decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP), que determinou a cobertura do tratamento. A operadora argumentava que o contrato do plano não contemplava a cobertura para tais terapias e que a lista de procedimentos mínimos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não incluía os tratamentos específicos requeridos.

Em seu voto, a relatora destacou que, segundo as normas da ANS, as sessões com profissionais de saúde como fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas devem ser disponibilizadas sem restrição de quantidade para todos os segurados, independentemente da doença ou condição tratada.

Além disso, a ministra sublinhou que a operadora de saúde é obrigada a garantir os procedimentos prescritos pelo médico responsável pelo tratamento do paciente. Cabe ao profissional de saúde habilitado a decisão sobre a escolha da técnica ou método terapêutico mais adequado.

Com base nesses argumentos, a relatora concluiu que a Amil deve cobrir as terapias multidisciplinares necessárias para o tratamento da criança, sem impor um limite de sessões. O STJ, de forma unânime, apoiou essa decisão, mantendo o entendimento de que a cobertura deve ser ampla e em conformidade com as necessidades médicas prescritas.

Fonte: Migalhas

Essa notícia foi publicada originalmente em: STJ: Amil deve fornecer tratamento a criança com distrofia muscular – Migalhas

Justiça determina manutenção de plano de saúde para criança com doença congênita

O autor da ação foi notificado sobre o cancelamento do plano de saúde coletivo, previsto para julho de 2024.

A Resolução 19/99 do Conselho de Saúde Suplementar (Consu) determina que os planos ou seguros de saúde que gerenciam planos coletivos empresariais devem oferecer a modalidade individual ou familiar a todos os beneficiários, caso o benefício seja cancelado, sem necessidade de um novo período de carência.

Essa interpretação foi adotada pelo juiz da 4ª Vara Cível da Comarca de Atibaia, ao atender uma ação de obrigação de fazer com pedido de indenização, movida por uma criança, representada por seu pai, contra uma operadora de plano de saúde.

Na ação, o autor afirma ser beneficiário de um plano de saúde coletivo operado pela ré e que recebeu notificação sobre o cancelamento do plano, previsto para julho de 2024. Ele argumenta que necessita de tratamento médico contínuo, devido ao seu diagnóstico de mielomeningocele — uma malformação congênita da coluna vertebral.

Ao examinar o caso, o juiz considerou que os documentos apresentados pelo autor justificavam a concessão antecipada do pedido. Consequentemente, o magistrado ordenou que a operadora de saúde mantenha o plano de saúde, mesmo que sob uma nova modalidade, nas mesmas condições do plano anterior, sob pena de uma multa de R$ 30 mil.

Fonte: Conjur

Essa notícia foi publicada originalmente em: Juiz ordena manutenção de plano de saúde de criança com doença congênita (conjur.com.br)

Cirurgias reparadoras pós-bariátrica devem ter cobertura de plano de saúde

A paciente foi injustamente privada das cirurgias reparadoras necessárias, agravando seus transtornos psicológicos.

A 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) confirmou uma decisão que obrigou um plano de saúde a financiar cirurgias reparadoras para uma paciente que havia passado por um procedimento bariátrico. Além disso, foi determinada uma indenização por danos morais no valor de R$ 10 mil devido à recusa do plano em cobrir as cirurgias.

Conforme os autos do processo, a paciente foi diagnosticada com obesidade mórbida e submetida a uma cirurgia bariátrica. Após a operação, ela desenvolveu uma deformidade abdominal por excesso de pele, necessitando de cirurgias reparadoras para corrigir o problema.

A empresa de plano de saúde negou a cobertura, alegando que se tratava de uma cirurgia estética. No entanto, para o relator do recurso, esses procedimentos são uma consequência direta da cirurgia bariátrica e, portanto, essenciais para a recuperação completa dos efeitos da obesidade mórbida que acometia a paciente.

O juiz também rejeitou a argumentação baseada no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), destacando que há possibilidade de cobertura para tratamentos não listados no mesmo. Dessa forma, ele manteve a decisão que exige a cobertura das cirurgias reparadoras devidamente prescritas.

O magistrado concluiu dizendo que o pagamento de indenização por danos morais também deve ser mantido, pois houve uma violação do direito de personalidade da autora, que foi injustamente impedida de realizar as cirurgias reparadoras necessárias, agravando seus transtornos psicológicos. A decisão foi unânime.

Fonte: Conjur

Essa notícia foi publicada originalmente em: Plano de saúde deve cobrir cirurgias reparadoras pós-bariátrica, decide TJ-SP (conjur.com.br)

Plano de saúde cancela unilateralmente contrato de beneficiários: O que fazer?

A Amil surpreendeu seus usuários com a rescisão unilateral de planos de saúde coletivos por adesão, causando vulnerabilidade e desamparo.

De forma súbita, os segurados da seguradora Amil foram notificados via e-mail ou Whatsapp sobre a rescisão unilateral de seus contratos de saúde coletivos por adesão, evidenciando a vulnerabilidade dos usuários de planos de saúde.

Nessa iniciativa, a Amil cancelou vários contratos administrados pela Qualicorp. A extensão desse cancelamento promovido pela Amil para contratos provenientes de outras administradoras de benefícios permanece incerta, o que poderia afetar um número ainda maior de pessoas.

É sabido que os planos de saúde representam compromissos de longo prazo, nos quais os beneficiários depositam a genuína expectativa de proteção em momentos difíceis da vida.

Contudo, os conveniados da Amil foram pegos de surpresa pela rescisão unilateral em um curto período de tempo, privando os consumidores do tempo necessário para se adaptarem e procurarem alternativas viáveis.

Há relatos de casos nos quais os usuários não foram informados sobre o término do contrato, descobrindo no momento em que precisavam utilizar os serviços da rede credenciada, o que os deixou completamente desamparados em situações emergenciais.

É possível que meu plano seja cancelado?

Infelizmente, a legislação de planos de saúde (Lei 9.656/98) permite a rescisão dos contratos de planos de saúde. No entanto, essa prerrogativa das operadoras encontra limites estabelecidos por lei. Portanto, a resposta à pergunta é condicional, já que em certos cenários o plano pode ser cancelado, enquanto em outros não.

Em algumas circunstâncias, a operadora não pode simplesmente rescindir o plano do indivíduo e, mesmo após o término do grupo ao qual ele pertence, deve manter o usuário ou sua família ligados ao plano, preservando a relação contratual e a cobertura para esse indivíduo ou grupo.

Em que casos a operadora não pode cancelar meu plano?

Conforme a legislação, o plano de saúde não pode ser cancelado se o indivíduo estiver passando por tratamento, seja hospitalar ou ambulatorial, incluindo o uso contínuo de medicamentos para doenças graves.

O que fazer se meu plano de saúde for cancelado?

Se o plano de saúde for cancelado, a medida adequada é entrar com uma ação judicial para reverter a exclusão. O CDC e a lei de planos de saúde oferecem mecanismos de defesa ao usuário contra esse tipo de cancelamento, e já existem diversos precedentes judiciais que condenam a rescisão unilateral do plano de saúde, especialmente em casos de tratamento médico em andamento.

Dessa forma, o segurado de plano de saúde coletivo por adesão que estiver passando por tratamento médico pode recorrer ao Poder Judiciário para impedir a rescisão do contrato ou para reativar o plano, caso a rescisão tenha ocorrido sem prévia comunicação ao usuário.

Para os consumidores que não estão em tratamento médico, a opção viável é realizar a portabilidade do plano de saúde, que está sujeita a critérios específicos. Se a portabilidade for realizada dentro de 60 dias do cancelamento, o beneficiário estará isento das carências contratuais já cumpridas.

A ação judicial para manter o plano leva muito tempo? Ficarei sem plano durante o processo?

Quando se trata de um processo que busca a manutenção ou o restabelecimento do plano de saúde, o consumidor não pode esperar pelo desenrolar da ação, pois ficaria desprotegido durante esse período.

Nesses casos, a legislação processual permite solicitar uma Tutela de Urgência (liminar), que é avaliada em questão de dias e, se concedida, permite que o consumidor permaneça no plano durante todo o processo.

Embora a duração do processo varie conforme a jurisdição e o ritmo do juiz responsável, a Tutela de Urgência proporciona uma resposta rápida e garante a continuidade do plano, evitando que o segurado fique desprotegido.

É fundamental ressaltar que existem vários precedentes judiciais favoráveis à concessão dessa medida de urgência, proporcionando mais segurança e previsibilidade aos que decidem entrar com uma ação para manter o plano de saúde.

Portanto, recomenda-se que o segurado que enfrentou o cancelamento do plano de saúde busque orientação jurídica especializada, pois apenas um advogado familiarizado com a legislação específica dos planos de saúde e as normas regulamentares poderá oferecer a melhor orientação sobre os próximos passos a serem tomados.

Fonte: Migalhas

Essa notícia foi publicada originalmente em: Amil cancela unilateralmente planos de saúde de beneficiários – Migalhas

Após demissão, trabalhadora em tratamento médico pode manter plano de saúde

Mesmo após a demissão, o plano de saúde deve garantir a continuidade do tratamento médico anteriormente prescrito até a alta efetiva.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao julgar o Tema 1.082, determinou que, mesmo quando uma operadora de planos de saúde exerce seu direito regular de rescindir unilateralmente um plano coletivo, ela deve garantir a continuidade do tratamento médico anteriormente prescrito até a alta efetiva, desde que o titular do plano pague integralmente as mensalidades devidas.

Com base nessa decisão, a Justiça de São Sebastião/DF, concedeu a uma mulher diagnosticada com retocolite ulcerativa o direito de manter o plano de saúde empresarial do qual era beneficiária.

A requerente ingressou no plano em setembro de 2020. No entanto, após perder o emprego, a operadora cancelou o contrato unilateralmente, mesmo estando ela sob tratamento médico.

Ao analisar o caso, o juiz destacou que a interrupção dos serviços prestados pela operadora, devido à perda do emprego da requerente, não poderia impedir a continuidade do tratamento.

O magistrado observou que a interrupção do tratamento poderia resultar na recorrência da doença, causando sintomas como dor abdominal, diarreia com sangue e anemia, afetando a qualidade de vida e a capacidade de trabalho da paciente. Em casos mais graves, poderia levar a complicações cirúrgicas e, em situações extremas, à morte.

Assim, ele determinou que a operadora fornecesse o tratamento à requerente, sob pena de multa diária de R$ 1 mil, até o limite de R$ 30 mil.

Fonte: Conjur

Essa notícia foi publicada originalmente em: Trabalhadora em tratamento pode manter plano de saúde após demissão (conjur.com.br)