Tratamento de idosa será autorizado e custeado por plano de saúde

Liminar garantiu tratamento à idosa de 85 anos, portadora de uma condição cardíaca grave.

A 1ª Vara Cível da Comarca de Natal emitiu uma liminar determinando que um plano de saúde autorize um tratamento crucial para uma idosa com problemas cardíacos. O tratamento em questão é o reparo cardíaco através do dispositivo MitraClip. A decisão impõe ao plano de saúde o risco de bloqueio via Sisbajud, caso não cumpra com a ordem judicial, garantindo assim os recursos necessários para o procedimento.card

A requerente, uma idosa de 85 anos, é beneficiária de um Plano Assistencial à Saúde mantido com a empresa ré desde 2013. Ela alega ser portadora de uma condição cardíaca grave, especificamente insuficiência mitral, e que a equipe médica de um hospital particular de Natal recomendou o procedimento com MitraClip como a melhor opção de tratamento.

Entretanto, ao solicitar a autorização para o procedimento, o plano de saúde se recusou, argumentando que o dispositivo MitraClip não estava coberto pelo plano. Diante disso, a autora buscou a intervenção judicial para garantir o acesso ao tratamento necessário para sua condição de saúde.

O juiz responsável pelo caso, ao analisar os documentos apresentados, constatou que o contrato de plano de saúde firmado entre as partes previa cobertura hospitalar. Segundo a legislação federal pertinente, planos de saúde são obrigados a cobrir tratamentos solicitados pelo médico assistente, mesmo que não estejam explicitamente listados no rol da ANS, desde que haja comprovação da eficácia do tratamento.

No caso em questão, o laudo médico apresentado foi conclusivo quanto à necessidade do procedimento indicado para a condição clínica da idosa. Além disso, o juiz observou que o risco de ineficácia do tratamento também estava presente, dada a gravidade da condição cardíaca da paciente, conforme atestado pelo mesmo laudo médico.

Fonte: Jusbrasil

Essa notícia foi publicada originalmente em: https://www.jusbrasil.com.br/noticias/plano-de-saude-deve-autorizar-e-custear-tratamento-cardiologico-em-idosa/2256309129

Plano deve custear transporte se há atendimento apenas em local distante

É necessário proteger os direitos dos beneficiários diante das limitações geográficas dos serviços de saúde

Quando uma operadora de plano de saúde não consegue fornecer os cuidados médicos necessários na cidade de residência do beneficiário ou em áreas próximas, é sua responsabilidade custear o transporte do paciente para receber tratamento em outro local. Essa determinação foi estabelecida pela 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, que rejeitou o recurso especial de uma operadora que buscava escapar dessa obrigação imposta pela Justiça de São Paulo. No caso em questão, o beneficiário do plano encontrou-se numa situação em que precisava viajar para um município que não faz fronteira com sua cidade para receber atendimento médico.

Para resolver esse impasse, a ministra-relatora do caso examinou a legislação dos Planos de Saúde e as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A solução foi encontrada na Resolução Normativa ANS 256/2011, que aborda a falta de prestadores credenciados no município de residência do beneficiário do plano de saúde.

Segundo essa resolução, a operadora deve inicialmente assegurar o atendimento por um prestador não credenciado no mesmo município. Se isso não for viável, o parágrafo 2º da norma estipula que a empresa deve providenciar o transporte do beneficiário até um prestador credenciado para receber o tratamento.

A relatora enfatizou que a operadora tem a obrigação de cobrir os custos do transporte sempre que o beneficiário for obrigado a se deslocar para outro município, não limítrofe ao seu, devido à falta ou indisponibilidade de prestadores de serviços de saúde credenciados na área geográfica de abrangência do plano.

Esse entendimento se baseia na interpretação das disposições legais e regulatórias relacionadas aos Planos de Saúde, destacando a necessidade de proteger os direitos dos beneficiários diante das limitações geográficas dos serviços de saúde disponíveis.

Fonte: Conjur

Essa notícia foi publicada originalmente em: https://www.conjur.com.br/2024-mar-20/plano-de-saude-deve-pagar-transporte-se-so-ha-atendimento-em-cidade-distante/

Plano de saúde aplicará IPCA em reajuste de mensalidades

Decisão da Justiça determinou que um plano de saúde aplique o IPCA obtido nos últimos 12 meses para reajuste das mensalidades de uma família composta de mãe, pai e três filhos. A decisão foi da 5ª vara Cível de João Pessoa/PB.

Na ação declaratória que foi proposta contra o plano de saúde, a autora alegou que o valor das mensalidades vem sendo atualizado com reajustes extremamente onerosos, após ela completar 59 anos. Afirmou que a mensalidade de toda a família atingiu o valor exorbitante de R$ 8.998,48 e, por essa razão, ela requereu a procedência da ação.

O juiz, após examinar os autos, considerou que os documentos indicam a probabilidade do direito da autora, uma vez que o reajuste das mensalidades é necessário. Porém, observou que “Por outro lado, esse reajuste não pode ser abusivo, de forma que a única opção do segurado se torne a sua saída do plano por não conseguir suportar o adimplemento das contribuições, ocasionando um profundo desequilíbrio contratual, na medida em que inviabiliza a manutenção do segurado no plano de saúde.”

De acordo com o juiz, pode-se inferir nos autos o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, cuja presença é pressuposto imprescindível tanto às antecipações da tutela jurisdicional quanto às concessões de liminares em ações cautelares: “Na hipótese, conferir a tutela antecipada neste momento importaria em estabelecer um ponto de equilíbrio entre as partes, permitindo que a autora continue a usufruir do plano de saúde, encaixando-se, assim, pois a pretensão emergencial da autora.”

Sendo assim, o magistrado estabeleceu que a requerida obedeça a aplicação do índice do IPCA, obtido nos últimos 12 meses, para reajuste das mensalidades de todos os integrantes da família: autora, marido e três filhos. Também determinou a manutenção/reativação do plano de saúde de todos eles, com todos os seus benefícios, nas mesmas condições inicialmente contratadas, Caso não sejam cumpridas essas determinações, haverá multa cominatória diária no valor de R$ 10 mil, fixando o teto máximo de R$ 300 mil.

Fonte: Migalhas

Justiça bloqueia valores para garantir tratamento de autismo

Decisão judicial para disponibilizar tratamento a criança com autismo não foi cumprida por Plano de saúde e, por isso, o mesmo teve valores bloqueados. O juiz da 2ª vara Cível de Lins/SP determinou o bloqueio de R$ 350 mil a fim de garantir o tratamento ao paciente.

A autora da ação, mãe da criança, argumentou que seu filho foi diagnosticado com transtorno do espectro do autismo, com indicação de acompanhamento de equipe multidisciplinar especializada. Ao solicitar o tratamento pelo plano de saúde, a empresa ofereceu rede credenciada apenas a 100km da cidade que mora, tornando o tratamento inviável, uma vez que se trata de criança autista que não tolera longos períodos em carro e ônibus, ficando agitado e submetido a estresse cruel e desnecessário.

O magistrado destacou que a saúde – que é um bem maior – não pode sofrer limitações e, dadas as circunstâncias especiais que envolvem o tratamento, não é possível transferir seu atendimento para outra cidade, devido às consequências emocionais que isso acarreta: “Não é razoável inferir-se que alguém celebre contrato dessa natureza pelo simples prazer de ficar doente e receber atendimento médico; ao contrário, o que leva a pessoa a celebrar o contrato de plano de saúde é a busca da segurança de no futuro, se precisar, receber atendimento médico-hospitalar razoável, sem ter de suplicar por essa assistência na rede do SUS, nem sempre disponível.”

Dessa forma, a antecipação de tutela foi concedida para que o plano disponibilizasse, em até 15 dias, o tratamento integral com todas as sessões e equipe multidisciplinar, mesmo fora da rede credenciada, sob pena de multa diária de R$ 10 mil.

Porém, após um mês de proferida a decisão, a empresa ainda não havia cumprido a determinação. Assim, a defesa do paciente requereu o cumprimento da sentença e, diante do silêncio do plano de saúde, a interpretação do magistrado foi de que houve aceitação tácita das questões postas nos autos. Então, deferiu o pedido de bloqueio judicial no valor de R$ 350 mil, para que o paciente tenha como custear o tratamento.

Fonte: Migalhas

Plano de Saúde deve custear remédio para doença ultrarrara

Por decisão unânime da 3ª turma do STJ, um plano de saúde foi condenado a custear medicamento importado sem registro na Anvisa para uma paciente portadora de doença ultrararra, que acometeu apenas 160 pessoas no mundo.

A ação doi ajuizada pela paciente, objetivando que o plano de saúde custeasse integralmente seu tratamento de saúde, por meio do uso do medicamento Kineret – Anakinra, independentemente de registro na Anvisa. A doença de que é portadora se chama Síndrome de Schnitzler. O colegiado deferiu o pedido liminar, determinando que a empresa autorizasse o tratamento, conforme prescrição médica e que se abstivesse de qualquer ato que pudesse interromper o serviço.

A operadora de saúde, em contestação, alegou que o medicamento é importado e sem registro em território nacional, razão pela qual sua comercialização e custeio configuraria crime previsto no art. 273 do CP, além de contrariar a lei 9.656/98. O juízo de primeiro grau confirmou a decisão liminar e condenou a empresa a pagar R$ 10 mil por danos morais. O TJ/RJ negou provimento à apelação do plano de saúde.

Ao STJ, a empresa apontou ofensa ao art. 757 do CC, sustentando que ficou demonstrado que não mereceu prosperar a condenação de fornecimento do remédio importado, tendo em vista a ausência de cobertura securitária.

O relator, ao analisar a matéria, ressaltou a peculiaridade do caso, o que afasta a aplicação da tese firmada pela 2ª seção de que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento importado não registrado pela Anvisa. Acrescentou ainda que a Síndrome de Schnitzler acometeu apenas 160 pessoas no mundo, o que corresponde a 0,000002% da sua população.

No voto, o relator destacou que a a raridade ou ultrarraridade da doença tem o condão de excepcionar a regra geral. Explicitou que a característica de ultrarraridade da patologia, por si só, já traz, em comparação, maiores dificuldades ao paciente – não apenas de diagnóstico, mas, sobretudo, de descoberta de medicamento eficaz e acessível para o controle da enfermidade. “Conforme jurisprudência pacífica desta Corte, a natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.”

Fonte: Migalhas