Justiça determina manutenção de plano de saúde para criança com doença congênita

O autor da ação foi notificado sobre o cancelamento do plano de saúde coletivo, previsto para julho de 2024.

A Resolução 19/99 do Conselho de Saúde Suplementar (Consu) determina que os planos ou seguros de saúde que gerenciam planos coletivos empresariais devem oferecer a modalidade individual ou familiar a todos os beneficiários, caso o benefício seja cancelado, sem necessidade de um novo período de carência.

Essa interpretação foi adotada pelo juiz da 4ª Vara Cível da Comarca de Atibaia, ao atender uma ação de obrigação de fazer com pedido de indenização, movida por uma criança, representada por seu pai, contra uma operadora de plano de saúde.

Na ação, o autor afirma ser beneficiário de um plano de saúde coletivo operado pela ré e que recebeu notificação sobre o cancelamento do plano, previsto para julho de 2024. Ele argumenta que necessita de tratamento médico contínuo, devido ao seu diagnóstico de mielomeningocele — uma malformação congênita da coluna vertebral.

Ao examinar o caso, o juiz considerou que os documentos apresentados pelo autor justificavam a concessão antecipada do pedido. Consequentemente, o magistrado ordenou que a operadora de saúde mantenha o plano de saúde, mesmo que sob uma nova modalidade, nas mesmas condições do plano anterior, sob pena de uma multa de R$ 30 mil.

Fonte: Conjur

Essa notícia foi publicada originalmente em: Juiz ordena manutenção de plano de saúde de criança com doença congênita (conjur.com.br)

Plano de saúde deve cobrir cesariana de urgência

A jurisprudência reconhece o direito à indenização por danos morais em caso de recusa injusta de cobertura

O artigo 35-C, inciso II, da Lei 9.656/1998, determina aos planos de saúde a cobertura obrigatória no atendimento de casos de urgência, como complicações durante a gestação. Em contrapartida, o artigo 12, inciso V, alínea “c”, estabelece um período máximo de espera de 24 horas para situações de urgência e emergência. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito à compensação por danos psicológicos decorrentes da recusa injustificada de cobertura de seguro de saúde, devido à aflição psicológica, à angústia e à dor sofridas.

Nesse contexto, a 22ª Vara Cível de Brasília determinou que uma operadora de plano de saúde arcasse com as despesas hospitalares de uma cesariana e indenizasse a paciente em R$ 10 mil por danos morais. A paciente precisou ser internada em um hospital conveniado ao plano de saúde para realizar um parto de emergência devido a complicações de pré-eclâmpsia (aumento da pressão arterial que ocorre em grávidas).

Apesar da realização do parto, a operadora de plano de saúde negou a cobertura do procedimento, resultando em cobranças hospitalares para a paciente. A defesa da operadora argumentou a existência de uma carência de 300 dias conforme o contrato, porém a julgadora do caso esclareceu que tal prática viola a legislação de 1998, que não permite exclusões de cobertura para procedimentos urgentes nem carências superiores a 24 horas.

Segundo a juíza, a recusa de cobertura para intervenções médicas urgentes vai contra as normas de proteção ao usuário do plano de saúde. Ela destacou o agravamento do sofrimento psicológico da paciente, que já se encontrava em uma situação de grande vulnerabilidade devido à gravidez e ao diagnóstico de pré-eclâmpsia, em meio a incertezas sobre sua saúde e a do bebê.

A juíza considerou que a operadora ultrapassou os limites do que seria um simples desconforto e enfatizou que os danos morais decorrentes da situação dispensam prova concreta, sendo resultado direto de uma conduta omissiva ilícita que afeta a esfera intangível dos direitos da personalidade.

Além disso, a magistrada considerou indevida a cobrança hospitalar e, por isso, afastou a exigência do débito. Por outro lado, não responsabilizou o hospital pelos danos morais, visto que não identificou abusos ou vexames na cobrança.

Fonte: Conjur

Essa notícia foi publicada originalmente em: https://www.conjur.com.br/2024-abr-08/plano-de-saude-nao-pode-negar-cesariana-de-urgencia-nem-exigir-carencia-maior-que-24-horas/