Plano de saúde deve cobrir cesariana de urgência

A jurisprudência reconhece o direito à indenização por danos morais em caso de recusa injusta de cobertura

O artigo 35-C, inciso II, da Lei 9.656/1998, determina aos planos de saúde a cobertura obrigatória no atendimento de casos de urgência, como complicações durante a gestação. Em contrapartida, o artigo 12, inciso V, alínea “c”, estabelece um período máximo de espera de 24 horas para situações de urgência e emergência. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito à compensação por danos psicológicos decorrentes da recusa injustificada de cobertura de seguro de saúde, devido à aflição psicológica, à angústia e à dor sofridas.

Nesse contexto, a 22ª Vara Cível de Brasília determinou que uma operadora de plano de saúde arcasse com as despesas hospitalares de uma cesariana e indenizasse a paciente em R$ 10 mil por danos morais. A paciente precisou ser internada em um hospital conveniado ao plano de saúde para realizar um parto de emergência devido a complicações de pré-eclâmpsia (aumento da pressão arterial que ocorre em grávidas).

Apesar da realização do parto, a operadora de plano de saúde negou a cobertura do procedimento, resultando em cobranças hospitalares para a paciente. A defesa da operadora argumentou a existência de uma carência de 300 dias conforme o contrato, porém a julgadora do caso esclareceu que tal prática viola a legislação de 1998, que não permite exclusões de cobertura para procedimentos urgentes nem carências superiores a 24 horas.

Segundo a juíza, a recusa de cobertura para intervenções médicas urgentes vai contra as normas de proteção ao usuário do plano de saúde. Ela destacou o agravamento do sofrimento psicológico da paciente, que já se encontrava em uma situação de grande vulnerabilidade devido à gravidez e ao diagnóstico de pré-eclâmpsia, em meio a incertezas sobre sua saúde e a do bebê.

A juíza considerou que a operadora ultrapassou os limites do que seria um simples desconforto e enfatizou que os danos morais decorrentes da situação dispensam prova concreta, sendo resultado direto de uma conduta omissiva ilícita que afeta a esfera intangível dos direitos da personalidade.

Além disso, a magistrada considerou indevida a cobrança hospitalar e, por isso, afastou a exigência do débito. Por outro lado, não responsabilizou o hospital pelos danos morais, visto que não identificou abusos ou vexames na cobrança.

Fonte: Conjur

Essa notícia foi publicada originalmente em: https://www.conjur.com.br/2024-abr-08/plano-de-saude-nao-pode-negar-cesariana-de-urgencia-nem-exigir-carencia-maior-que-24-horas/

Plano de saúde é sentenciado a fornecer tratamento para autismo

A demora injustificada nos tratamentos essenciais para pessoa com TEA compromete gravemente sua qualidade de vida.

A demora na oferta de tratamentos adequados para o Transtorno do Espectro Autista (TEA) é considerada uma afronta à dignidade humana, um princípio que é central no ordenamento jurídico brasileiro. Este foi o argumento central de uma juíza ao determinar que uma seguradora de saúde forneça com urgência o tratamento necessário para um paciente diagnosticado com o transtorno.

O requerente, que foi diagnosticado com TEA, alegou que a empresa tem sistematicamente dificultado e adiado a realização dos tratamentos específicos necessários, mesmo após o diagnóstico ser estabelecido.

Na sentença proferida, a juíza enfatizou que a dignidade humana, um dos pilares da Constituição, demanda um tratamento respeitoso e considerado para cada indivíduo, levando em conta suas necessidades individuais e características próprias.

A juíza também ressaltou que a demora injustificada na provisão de tratamentos essenciais para o desenvolvimento e bem-estar de uma pessoa com TEA não apenas negligencia suas necessidades específicas, mas também compromete gravemente sua qualidade de vida e suas perspectivas futuras.

Para assegurar a efetividade da decisão, foi determinado que a seguradora disponibilize de imediato todos os tratamentos indicados por profissionais especializados em saúde, sob pena de multa diária de R$ 500 até o limite de R$ 50 mil em caso de descumprimento.

Fonte: Conjur

Essa notícia foi publicada originalmente em: https://www.conjur.com.br/2024-mar-13/plano-e-condenado-a-disponibilizar-tratamento-de-autismo-para-paciente/

Gestante demitida será indenizada após cancelamento de Plano de Saúde por Banco

Justiça do Trabalho entendeu que a empresa retirou da bancária o direito à assistência médica necessária para acompanhar sua gravidez.

Uma bancária receberá uma indenização de R$ 20 mil por danos morais, após o banco onde trabalhava cancelar seu plano de saúde, mesmo ciente de sua gravidez. A decisão foi proferida pela 1ª turma do TST, que considerou que a ação do banco impediu que a bancária tivesse acesso à assistência médica necessária durante sua gestação.

Ao comunicar sua gravidez à empresa logo após a confirmação, a bancária esperava estar protegida pela estabilidade, que garantiria a manutenção do vínculo empregatício até cinco meses após o parto. No entanto, mesmo com esse conhecimento, a rescisão foi mantida e o plano de saúde cancelado.

A bancária relatou ter solicitado a retomada do benefício, porém o banco insistiu na demissão e a orientou a buscar atendimento no SUS. Um mês após essa orientação, ela teve complicações e só foi atendida no dia seguinte, resultando em um aborto espontâneo. Ela argumentou que a falta de assistência médica contribuiu para a perda da criança.

Em sua defesa, o banco alegou que a bancária mentiu e que não houve interrupção do plano de saúde. Segundo a instituição, a opção de recorrer ao SUS foi da própria funcionária, que teria garantias de que todas as despesas seriam cobertas.

O TRT da 5ª região considerou que a suspensão do benefício após o término do contrato de trabalho não configura dano moral, argumentando que o banco não causou sofrimento psicológico à trabalhadora. Além disso, questionou por que a bancária, que recebeu mais de R$ 20 mil de rescisão, não pôde arcar com o custo integral do plano de saúde ou uma consulta particular.

No entanto, o relator do recurso de revista da bancária, afirmou que, uma vez ciente da gravidez da funcionária, o banco deveria ter restabelecido o contrato de trabalho com todos os benefícios. Ele ressaltou que o cancelamento do plano de saúde impediu o acesso da trabalhadora à assistência médica necessária, configurando um dano moral incontestável.

Assim, o colegiado decidiu que o banco deverá indenizar a ex-funcionária em R$ 20 mil por danos morais, seguindo o voto do relator.

Fonte: Migalhas

Essa notícia foi publicada originalmente em: https://www.migalhas.com.br/quentes/402588/banco-indenizara-gestante-demitida-que-teve-plano-de-saude-cancelado

Plano de saúde deve custear cirurgia urgente no período de carência

Reprodução: Freepik.com

Justiça mantém decisão favorável a paciente diante da negativa de cobertura em cirurgia de emergência

A 8ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) confirmou uma decisão que condenou um plano de saúde a providenciar e arcar com os custos da internação e cirurgia de apendicectomia de uma paciente, mesmo durante o período de carência. Adicionalmente, a ré foi ordenada a pagar uma indenização de R$ 1 mil por danos morais.

O caso teve origem quando a autora, beneficiária do plano de saúde, buscou atendimento hospitalar após ser diagnosticada com apendicite aguda, apenas para ter seu pedido negado. Diante do risco iminente à sua vida, ela recorreu à Justiça para assegurar o acesso ao serviço médico necessário.

A decisão da Turma destacou a obrigação legal das operadoras de saúde em garantir cobertura imediata em situações de urgência e emergência. Os exames clínicos apresentados confirmaram a gravidade do quadro da paciente, evidenciando a necessidade urgente de intervenção médica.

O relator ressaltou que a avaliação da urgência do procedimento cabe ao médico assistente, não à operadora do plano de saúde, ante a possiblidade de a demora no tratamento levar a paciente a óbito. “Ainda que os exames clínicos iniciais não tenham apontado complicação da apendicite, certo é que a atribuição de diagnosticar bem como indicar a urgência do procedimento é do médico assistente e não da operadora do plano de saúde”, concluiu o magistrado. A decisão foi unânime nesse sentido.

Fonte: Jornal Jurid

Essa notícia foi publicada originalmente em: https://www.jornaljurid.com.br/noticias/plano-de-saude-e-condenado-a-custear-cirurgia-urgente-durante-periodo-de-carencia