Unimed indenizará beneficiária que teve tratamento oncológico interrompido

A Unimed-Rio foi condenada à reativação do plano de saúde da autora até sua recuperação completa.

O TJ/DF manteve a decisão que condenou a Unimed-Rio a pagar R$ 5 mil por danos morais a uma beneficiária, devido à interrupção do tratamento contínuo de câncer no intestino, contrariando resolução da ANS. A cooperativa também foi multada em R$ 10 mil por desobedecer decisões judiciais ao longo do processo.

A autora, uma mulher de 47 anos com diagnóstico de câncer de intestino e abdômen agudo, teve sua internação negada no Hospital Santa Marta, apesar de estar com as mensalidades do plano de saúde em dia. Ela foi informada que seu contrato de assistência estava suspenso.

Ela considerou essa suspensão ilegal, já que estava em tratamento oncológico contínuo, que não poderia ser interrompido até o término do tratamento e alta médica. Uma liminar permitiu a cirurgia necessária, mas o plano não autorizou consultas oncológicas subsequentes e não enviou boletos para pagamento das mensalidades futuras.

A Unimed-Rio argumentou que não houve falha nos serviços e que a autora não provou a negativa de atendimento, afirmando que a beneficiária não esperou o tempo necessário para autorização do procedimento pela junta médica. A cooperativa considerou indevida a condenação por danos morais.

A desembargadora relatora destacou que, conforme a resolução 509/22 da ANS, o contrato de plano coletivo por adesão só pode ser rescindido sem motivo após 12 meses de vigência, com notificação prévia de 60 dias. Além disso, o STJ determinou que a operadora deve garantir a continuidade dos cuidados prescritos até a alta, desde que o titular continue pagando as mensalidades.

Foi demonstrado que a segurada estava em tratamento oncológico, que não podia ser interrompido sem risco grave à saúde. Portanto, o contrato do plano de saúde deve ser mantido até a conclusão do tratamento ou manifestação de interesse em rescisão unilateral.

A recusa de atendimento ocorreu enquanto a consumidora estava em situação de saúde grave, necessitando de internação urgente. A interrupção dos procedimentos resultou em progressão da doença, piora dos sintomas e risco à vida da paciente.

O colegiado concluiu que a suspensão de contrato causou uma situação constrangedora que afetou a dignidade da autora, justificando os danos morais a serem indenizados. A Unimed-Rio foi condenada à reativação do plano de saúde da autora até sua recuperação completa, autorizando internação hospitalar, manutenção ativa da apólice, emissão de boletos mensais e disponibilidade de serviços na rede credenciada.

Fonte: Migalhas

Essa notícia foi publicada originalmente em: Plano indenizará beneficiária por interromper tratamento oncológico – Migalhas

Juiz ordena custeio de tratamento hormonal para criança por plano de saúde 

Segundo a decisão, se a doença é coberta pelo plano, cabe ao médico determinar o tipo de tratamento, não ao plano de saúde.

Um medicamento de uso domiciliar não exclui a responsabilidade do plano de saúde em custear o tratamento, pois uma cláusula contratual restritiva não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do beneficiário. Esse entendimento foi seguido por um juiz da 7ª Vara da Fazenda Pública do Tribunal de Justiça de São Paulo, que condenou uma operadora de plano de saúde a fornecer um medicamento hormonal a uma criança com dificuldade de crescimento.

O caso envolveu a recomendação médica do uso de Somatropina Humana 4UI para tratar a criança, mas o plano de saúde negou o custeio do tratamento. Ao analisar a situação, o magistrado julgou procedente o pedido e confirmou a tutela de urgência, condenando o plano a autorizar, fornecer e custear o tratamento, conforme a indicação médica. Além disso, o plano foi condenado a pagar uma indenização por danos morais no valor de R$ 4.500,00.

Segundo a decisão, se a doença é coberta pelo plano, cabe ao médico determinar o tipo de tratamento, não ao plano de saúde. O entendimento do STJ foi citado, reforçando que o médico assistente tem autoridade para decidir sobre o tratamento adequado, garantindo que a demanda da autora seja atendida conforme o ordenamento jurídico brasileiro.

A sentença enfatiza que a negativa de cobertura pelo plano de saúde, quando o tratamento é indicado por um médico, viola os direitos do beneficiário, justificando tanto a obrigação de fornecer o medicamento quanto a indenização por danos morais sofridos.

Fonte: Conjur

Essa notícia foi publicada originalmente em: Plano terá que custear tratamento hormonal para criança, decide juiz  (conjur.com.br)

Indenização de auxiliar assediada aos 17 anos foi aumentada em mais de 1000%

A jovem sofreu assédio sexual de seu supervisor, que fazia gestos obscenos, forçava contato físico e a chamava para motéis.

A indenização por danos morais de uma trabalhadora de 17 anos, que foi assediada por seu superior na empresa, foi elevada de R$ 8 mil para R$ 100 mil, um aumento de mais de 1000%. A decisão foi da 7ª turma do Tribunal Superior do Trabalho (TST). Segundo o colegiado, o aumento do valor se justificava devido à “alta gravidade das ofensas praticadas”.

A trabalhadora, que atuava como auxiliar administrativa em um plano de saúde, relatou que, durante três anos, foi vítima de assédio pelo supervisor, que fazia gestos obscenos, forçava contato físico, a convidava para motéis e chegou a tentar puxá-la para um banheiro. A empresa considerou as acusações absurdas e argumentou que a empregada não era subordinada ao supervisor.

Testemunhas confirmaram a conduta do supervisor e uma delas afirmou ter deixado a empresa por também ter sido assediada. O juízo da 6ª vara do Trabalho de Florianópolis, Santa Catarina, reconheceu o assédio sexual no ambiente de trabalho e fixou a indenização em R$ 8 mil, valor que foi mantido pelo Tribunal Regional do Trabalho da 12ª região.

No recurso de revista, a trabalhadora argumentou que o valor era insuficiente diante do ambiente psicológico insalubre e do tratamento vexatório sofrido. O relator do recurso, então, concordou e destacou a gravidade do dano e a repetição do assédio, decidindo aumentar a indenização para R$ 100 mil, levando em consideração o porte econômico da empresa e a gravidade das ofensas.

Fonte: Migalhas

Essa notícia foi publicada originalmente em: TST majora indenização em 1.160% a auxiliar assediada aos 17 anos – Migalhas

Por não disponibilizar acompanhamento obstétrico, plano indenizará gestante

A ANS exige que operadoras de planos de saúde ofereçam enfermeiros obstétricos para o acompanhamento do trabalho de parto.

Uma operadora de plano de saúde foi condenada a indenizar uma gestante por danos morais, devido à falta de disponibilização de enfermeiro obstetra e à recusa de reembolso das despesas com o profissional que a paciente contratou. A decisão foi de uma juíza do 7º Juizado Especial Cível e das Relações de Consumo de São Luís, no Maranhão.

A beneficiária, grávida e com parto previsto para dezembro de 2023, entrou em contato com a operadora em outubro, solicitando a presença de um enfermeiro obstetra para acompanhamento, conforme indicado por seu médico. A operadora informou inicialmente que não havia profissionais credenciados na região, mas depois aprovou o reembolso total das despesas com o serviço.

Diante dessa autorização, a gestante contratou uma enfermeira obstetra. Porém, em janeiro, ao solicitar o reembolso, teve seu pedido negado pela operadora, mesmo após apresentar toda a documentação necessária. A gestante, então, recorreu à Justiça pedindo o reembolso integral e uma indenização por danos morais devido à negativa de reembolso por parte da operadora.

Em defesa, a operadora alegou que o reembolso solicitado se referia a serviços domiciliares, enquanto suas regras preveem reembolso apenas para atendimentos hospitalares. Acrescentou que as regras de reembolso são parciais, exceto em casos específicos, e que a autora não apresentou um comprovante de pagamento válido.

A juíza destacou que a ANS exige que operadoras de planos de saúde ofereçam enfermeiros obstétricos para o acompanhamento do trabalho de parto, sem especificar o local de atendimento. Baseada nessa regulamentação, a juíza concluiu que a operadora não pode limitar o direito ao acompanhamento obstétrico e deve reembolsar as despesas comprovadas.

A sentença determinou o pagamento de R$ 2 mil pelo reembolso das despesas e R$ 4 mil por danos morais à gestante, devido à falha na prestação do serviço e ao transtorno causado.

Fonte: Migalhas

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Juíza ordena reativação imediata de convênio da Saúde Petrobras para idosos

A associação não enviou os boletos ou avisos de pagamento do plano, causando a inadimplência e o consequente cancelamento.

Uma família composta por três idosos teve o plano de saúde cancelado, após não receber os boletos para pagamento. A juíza da 23ª Vara do Trabalho de Curitiba, Paraná, determinou a reativação imediata do plano, gerido pela Associação Petrobras de Saúde (APS), sob pena de multa.

Os idosos relataram que a APS falhou em enviar os boletos ou avisos de cobrança, resultando na falta de pagamento e consequente cancelamento do plano. Mesmo após quitarem as parcelas atrasadas conforme orientação da seguradora, a reativação do plano foi negada.

Ao analisar os documentos médicos apresentados pelos idosos, a juíza reconheceu a legitimidade da reivindicação e a urgência da situação. Ela ordenou que o plano de saúde fosse reativado em até 10 dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 20 mil.

A magistrada destacou que um documento da Ouvidoria da APS indicava claramente que o pagamento das mensalidades atrasadas resultaria na reativação do plano, o que não foi cumprido, prejudicando os beneficiários que agiram de boa-fé.

Essa decisão ressalta a importância das seguradoras cumprirem suas obrigações contratuais e agirem com transparência e diligência, especialmente em casos envolvendo idosos e pessoas com doenças graves.

Fonte: Migalhas

Essa notícia foi publicada originalmente em: Petrobrás deve reativar convênio de idosos que não receberam boleto – Migalhas

Plano de saúde é obrigado a custear cirurgia de redução de mamas

A negativa do plano em autorizar a cirurgia, recomendada pelo especialista por questões de saúde, configura falha na prestação do serviço.

O Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) proferiu um acórdão por meio do qual obrigou uma operadora de plano de saúde a custear a cirurgia de redução de mamas de um segurado, além de pagar indenização por danos morais à paciente pela recusa inicial em cobrir o procedimento.

O acórdão sublinhou que a negativa da operadora em autorizar a cirurgia, previamente recomendada por especialista devido a questões de saúde da paciente, configura falha na prestação do serviço.

O Tribunal identificou que a conduta da operadora contrariou as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regulamenta a obrigatoriedade da cobertura para procedimentos que não sejam exclusivamente estéticos e que apresentem indicações médicas claras, destacando também o sofrimento causado pela negativa injustificada do tratamento necessário, justificando a reparação por danos morais.

O caso ressalta a importância do cumprimento das obrigações contratuais pelas operadoras de planos de saúde e reafirma os direitos dos consumidores de receberem tratamentos adequados conforme as indicações médicas e as coberturas previstas em contrato.

Fonte: Jusbrasil

Essa notícia foi publicada originalmente em: Redução de mamas: plano de saúde é obrigado a custear cirurgia | Jusbrasil

Plano de Saúde pagará reembolso a idoso, após negar custeio de cirurgia robótica

Juíza observou que não se pode negar o reembolso de um procedimento considerado o mais apropriado para a condição clínica do paciente.

Por ordem da juíza da 2ª unidade jurisdicional Cível de Belo Horizonte/MG, um plano de saúde restituirá R$16 mil a um idoso associado que pagou por cirurgia robótica indicada por seu médico assistente, depois que o plano se recusou a cobrir o tratamento.

Segundo o requerente, ele recebeu o diagnóstico de neoplasia maligna de próstata e seu médico recomendou a cirurgia robótica como parte do tratamento. Contudo, o idoso alega que a seguradora de saúde negou a cobertura e a realização do procedimento robótico. Dessa forma, ele se viu obrigado a pagar pela cirurgia, devido à urgência do seu estado de saúde. Por isso, entrou com uma ação buscando ser reembolsado em R$ 16 mil por danos materiais.

Em sua defesa, a seguradora argumenta que autorizou a solicitação médica para a internação hospitalar, cobrindo os procedimentos cirúrgicos radicais por videolaparoscopia e laparoscopia, junto com todos os materiais necessários. O convênio destaca que a metodologia robótica não está incluída na cobertura obrigatória listada pela ANS. Além disso, ressalta que ofereceu ao homem um método eficaz e seguro para realizar o procedimento cirúrgico solicitado.

Ao analisar o caso, a juíza afirmou que, embora a lista da ANS seja restritiva, foi aprovado o PL 2.033/22 que permite a cobertura de tratamentos ou procedimentos não listados, desde que sua eficácia seja comprovada.

A magistrada também ressaltou que o contrato entre as partes visa principalmente preservar a vida e a saúde, e não pode haver recusa de reembolso para uma técnica considerada mais apropriada para o quadro clínico, conforme avaliação de um médico especializado.

Ela enfatizou que a técnica robótica é reconhecida por sua segurança e eficácia com base em evidências científicas, e sua recomendação no caso em questão foi feita por um médico que acompanhou o quadro clínico do paciente, considerando os benefícios e riscos específicos (gravidade da doença, idade, condições de saúde, comorbidades, etc.).

Portanto, a juíza aceitou o pedido de danos materiais e ordenou que o plano de saúde reembolse o idoso pelo valor pago na cirurgia robótica.

Fonte: Migalhas

Essa notícia foi publicada originalmente em: Idoso será ressarcido após plano negar custeio de cirurgia robótica (migalhas.com.br)

Plano de saúde deve cobrir cesariana de urgência

A jurisprudência reconhece o direito à indenização por danos morais em caso de recusa injusta de cobertura

O artigo 35-C, inciso II, da Lei 9.656/1998, determina aos planos de saúde a cobertura obrigatória no atendimento de casos de urgência, como complicações durante a gestação. Em contrapartida, o artigo 12, inciso V, alínea “c”, estabelece um período máximo de espera de 24 horas para situações de urgência e emergência. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito à compensação por danos psicológicos decorrentes da recusa injustificada de cobertura de seguro de saúde, devido à aflição psicológica, à angústia e à dor sofridas.

Nesse contexto, a 22ª Vara Cível de Brasília determinou que uma operadora de plano de saúde arcasse com as despesas hospitalares de uma cesariana e indenizasse a paciente em R$ 10 mil por danos morais. A paciente precisou ser internada em um hospital conveniado ao plano de saúde para realizar um parto de emergência devido a complicações de pré-eclâmpsia (aumento da pressão arterial que ocorre em grávidas).

Apesar da realização do parto, a operadora de plano de saúde negou a cobertura do procedimento, resultando em cobranças hospitalares para a paciente. A defesa da operadora argumentou a existência de uma carência de 300 dias conforme o contrato, porém a julgadora do caso esclareceu que tal prática viola a legislação de 1998, que não permite exclusões de cobertura para procedimentos urgentes nem carências superiores a 24 horas.

Segundo a juíza, a recusa de cobertura para intervenções médicas urgentes vai contra as normas de proteção ao usuário do plano de saúde. Ela destacou o agravamento do sofrimento psicológico da paciente, que já se encontrava em uma situação de grande vulnerabilidade devido à gravidez e ao diagnóstico de pré-eclâmpsia, em meio a incertezas sobre sua saúde e a do bebê.

A juíza considerou que a operadora ultrapassou os limites do que seria um simples desconforto e enfatizou que os danos morais decorrentes da situação dispensam prova concreta, sendo resultado direto de uma conduta omissiva ilícita que afeta a esfera intangível dos direitos da personalidade.

Além disso, a magistrada considerou indevida a cobrança hospitalar e, por isso, afastou a exigência do débito. Por outro lado, não responsabilizou o hospital pelos danos morais, visto que não identificou abusos ou vexames na cobrança.

Fonte: Conjur

Essa notícia foi publicada originalmente em: https://www.conjur.com.br/2024-abr-08/plano-de-saude-nao-pode-negar-cesariana-de-urgencia-nem-exigir-carencia-maior-que-24-horas/

Plano de saúde é sentenciado a fornecer tratamento para autismo

A demora injustificada nos tratamentos essenciais para pessoa com TEA compromete gravemente sua qualidade de vida.

A demora na oferta de tratamentos adequados para o Transtorno do Espectro Autista (TEA) é considerada uma afronta à dignidade humana, um princípio que é central no ordenamento jurídico brasileiro. Este foi o argumento central de uma juíza ao determinar que uma seguradora de saúde forneça com urgência o tratamento necessário para um paciente diagnosticado com o transtorno.

O requerente, que foi diagnosticado com TEA, alegou que a empresa tem sistematicamente dificultado e adiado a realização dos tratamentos específicos necessários, mesmo após o diagnóstico ser estabelecido.

Na sentença proferida, a juíza enfatizou que a dignidade humana, um dos pilares da Constituição, demanda um tratamento respeitoso e considerado para cada indivíduo, levando em conta suas necessidades individuais e características próprias.

A juíza também ressaltou que a demora injustificada na provisão de tratamentos essenciais para o desenvolvimento e bem-estar de uma pessoa com TEA não apenas negligencia suas necessidades específicas, mas também compromete gravemente sua qualidade de vida e suas perspectivas futuras.

Para assegurar a efetividade da decisão, foi determinado que a seguradora disponibilize de imediato todos os tratamentos indicados por profissionais especializados em saúde, sob pena de multa diária de R$ 500 até o limite de R$ 50 mil em caso de descumprimento.

Fonte: Conjur

Essa notícia foi publicada originalmente em: https://www.conjur.com.br/2024-mar-13/plano-e-condenado-a-disponibilizar-tratamento-de-autismo-para-paciente/

Gestante demitida será indenizada após cancelamento de Plano de Saúde por Banco

Justiça do Trabalho entendeu que a empresa retirou da bancária o direito à assistência médica necessária para acompanhar sua gravidez.

Uma bancária receberá uma indenização de R$ 20 mil por danos morais, após o banco onde trabalhava cancelar seu plano de saúde, mesmo ciente de sua gravidez. A decisão foi proferida pela 1ª turma do TST, que considerou que a ação do banco impediu que a bancária tivesse acesso à assistência médica necessária durante sua gestação.

Ao comunicar sua gravidez à empresa logo após a confirmação, a bancária esperava estar protegida pela estabilidade, que garantiria a manutenção do vínculo empregatício até cinco meses após o parto. No entanto, mesmo com esse conhecimento, a rescisão foi mantida e o plano de saúde cancelado.

A bancária relatou ter solicitado a retomada do benefício, porém o banco insistiu na demissão e a orientou a buscar atendimento no SUS. Um mês após essa orientação, ela teve complicações e só foi atendida no dia seguinte, resultando em um aborto espontâneo. Ela argumentou que a falta de assistência médica contribuiu para a perda da criança.

Em sua defesa, o banco alegou que a bancária mentiu e que não houve interrupção do plano de saúde. Segundo a instituição, a opção de recorrer ao SUS foi da própria funcionária, que teria garantias de que todas as despesas seriam cobertas.

O TRT da 5ª região considerou que a suspensão do benefício após o término do contrato de trabalho não configura dano moral, argumentando que o banco não causou sofrimento psicológico à trabalhadora. Além disso, questionou por que a bancária, que recebeu mais de R$ 20 mil de rescisão, não pôde arcar com o custo integral do plano de saúde ou uma consulta particular.

No entanto, o relator do recurso de revista da bancária, afirmou que, uma vez ciente da gravidez da funcionária, o banco deveria ter restabelecido o contrato de trabalho com todos os benefícios. Ele ressaltou que o cancelamento do plano de saúde impediu o acesso da trabalhadora à assistência médica necessária, configurando um dano moral incontestável.

Assim, o colegiado decidiu que o banco deverá indenizar a ex-funcionária em R$ 20 mil por danos morais, seguindo o voto do relator.

Fonte: Migalhas

Essa notícia foi publicada originalmente em: https://www.migalhas.com.br/quentes/402588/banco-indenizara-gestante-demitida-que-teve-plano-de-saude-cancelado