Paciente será reembolsado após negativa de cirurgia robótica contra câncer

Justiça reconhece como abusiva a negativa de cobertura para tratamento indicado por médico especialista.

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O acesso a tratamentos de saúde indicados por profissionais especializados é um direito fundamental garantido aos pacientes que possuem plano de saúde. Quando o contrato prevê cobertura para determinada doença, a operadora é obrigada a fornecer os recursos necessários ao tratamento prescrito, ainda que o procedimento não conste no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa interpretação visa proteger a saúde e a dignidade do paciente, impedindo que questões administrativas se sobreponham à recomendação médica.

No caso em questão, um segurado precisou realizar uma cirurgia robótica para tratar um câncer de próstata, conforme recomendação de seu médico, que apontou a técnica como mais eficaz e menos invasiva. No entanto, o plano de saúde se recusou a custear o procedimento sob o argumento de que ele não estava previsto no rol da ANS, obrigando o paciente a arcar com os custos do tratamento.

Ao analisar a situação, o juízo concluiu que a negativa foi abusiva, reforçando o entendimento de que a cobertura do tratamento deve seguir a orientação médica, desde que a doença esteja contemplada no contrato. O magistrado ressaltou que o rol da ANS não pode ser interpretado de forma restritiva quando o objetivo é preservar a saúde do paciente.

Com base nesse entendimento, foi determinado que a operadora reembolsasse o valor desembolsado pelo paciente, que totalizou R$ 60 mil. A decisão reforça que a função do plano de saúde é justamente garantir o acesso a tratamentos necessários, não podendo transferir ao consumidor o ônus financeiro de um procedimento essencial para sua recuperação.

Casos como este evidenciam a importância de conhecer e reivindicar seus direitos diante de negativas indevidas de cobertura médica. Nessas situações, contar com o apoio de um advogado especialista em Direito do Consumidor e Direito à Saúde pode ser essencial para assegurar que o paciente receba o tratamento indicado e tenha preservada sua dignidade. Em nossa equipe, contamos com especialistas prontos a prestar toda a assessoria necessária nesses casos.

Fonte: JuriNews

Essa notícia foi publicada originalmente em: https://jurinews.com.br/destaques-ultimas/juiz-condena-operadora-de-plano-de-saude-a-indenizar-segurado-em-r-60-mil-por-negar-cirurgia-robotica/

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Opinião de Anéria Lima (Redação)

Mais uma vez, a Justiça cumpre seu papel de proteger aquilo que é mais precioso: a vida e a dignidade do paciente. Negar um tratamento indicado por um médico especializado, especialmente quando se trata de um câncer, é virar as costas para o sofrimento humano em nome de burocracias frias e interesses financeiros. A saúde não pode ser tratada como um produto descartável, e cada decisão como esta é um grito contra a indiferença.

A sentença não beneficia apenas o paciente que buscou seu direito, mas envia um recado firme a todas as operadoras: quando a vida está em jogo, não há espaço para desculpas administrativas. É um avanço na luta contra as negativas abusivas e uma vitória de todos que acreditam que a saúde deve estar acima de qualquer lucro. Justiça feita e dignidade preservada!

Este texto não reflete necessariamente a opinião de André Mansur Advogados Associados, Dr. André Mansur Brandão ou qualquer um dos colaboradores da equipe.

Direito à Saúde: garantias, armadilhas frequentes e caminhos reais para fazer valer a lei

Um guia claro e atualizado sobre como a legislação brasileira protege quem depende do SUS ou de planos privados, e o que fazer quando surgem recusas de atendimento, exames ou medicamentos.

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No Brasil, a saúde foi considerado direito fundamental pelo artigo 196 da Constituição Federal de 1988, que impõe ao Estado o dever de formular políticas capazes de reduzir o risco de doenças e garantir acesso universal e igualitário à assistência. Em paralelo, quase cinquenta milhões de pessoas recorrem a planos privados, cuja atividade é rigidamente regulada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Apesar desse arcabouço, o número de processos judiciais disparou: dados do Conselho Nacional de Justiça indicam que, em 2024, chegaram a 61 mil novas ações por mês, aumento de 60 % desde 2020 – a esmagadora maioria contra operadoras de planos, mas com forte crescimento de demandas também contra o poder público.

Nesse cenário, o cidadão precisa compreender onde começa e termina a obrigação do SUS, o que um plano privado pode negar, quando a recusa é ilegal e quais provas convencem o Judiciário a agir com rapidez. Este artigo esclarece como a lei protege o paciente, o que fazer diante de obstáculos e como garantir atendimento adequado. A seguir, respondemos às perguntas mais comuns sobre esse direito tão fundamental.

Quem efetivamente tem direito ao SUS?

Todo residente em território nacional, independentemente de nacionalidade ou situação econômica, é coberto pela rede pública. O princípio da universalidade, inscrito tanto na Constituição quanto na Lei 8.080/1990, não admite filtros por faixa etária, renda ou residência fixa. Na prática, isso significa que até turistas em urgência podem ser atendidos. O atendimento deve ser integral: prevenção, tratamento, reabilitação e fornecimento de medicamentos essenciais, conforme protocolos oficiais – ainda que a distância entre o dever jurídico e a prestação concreta muitas vezes impulsione a judicialização.

Quais normas garantem o direito à saúde na lei?

A Constituição garante; a Lei 8.080 detalha o SUS; e a Lei 9.656/1998 estabelece o mínimo obrigatório para planos privados. Já o Código de Defesa do Consumidor (CDC) enquadra as operadoras como fornecedores, proibindo cláusulas que esvaziem a finalidade do contrato. Para fechar o cerco, a ANS exige que toda negativa venha justificada por escrito no prazo de 48 horas, sob pena de multa que pode chegar a R$ 100 mil em casos de urgência. Conhecer esses diplomas é crucial: juízes costumam conceder liminares quando o paciente apresenta a legislação correta aliada a laudo médico idôneo.

O que, na prática, pode ser exigido tanto do SUS quanto de um plano privado?

Do SUS, exige‑se tudo o que estiver nos protocolos clínicos e na lista de medicamentos essenciais (Rename) ou o que se demonstre imprescindível à vida ou à qualidade de vida. De um plano privado, exige‑se cada procedimento relacionado à doença coberta, mesmo que esteja fora do rol de procedimentos da ANS, se houver prescrição médica fundamentada. O Superior Tribunal de Justiça tem repetido que o rol não é taxativo quando a negativa compromete a eficácia do tratamento. Em outras palavras, o médico – não o convênio – define a terapêutica.

Quando a negativa do plano de saúde se torna abusiva?

A recusa não justificada pode ensejar interpretação de dano moral, reconhecida pelo STJ. Recusas por “carência” em situações de urgência, por tratamento “fora do rol” sem propor alternativa adequada ou por medicação de uso domiciliar essencial são consideradas ilícitas. A mesma lógica vale para pedidos de reembolso quando a rede credenciada não oferece o serviço em tempo hábil. Há decisões que afastam o dano moral automático, mas, em 2024, tribunais estaduais e o STJ reconheceram indenizações de R$ 10 mil a R$ 100 mil quando a conduta coloca em risco a vida ou a dignidade do paciente.

Como agir após receber uma negativa – seja do hospital público ou do plano?

Primeiro, peça a justificativa formal por escrito (obrigação da ANS). Depois, reúna laudo médico pormenorizado, três orçamentos ou comprovantes de custo e faça um protocolo na ouvidoria do SUS ou da operadora. Se a resposta não vier ou insistir na recusa, a via judicial com pedido de tutela de urgência costuma garantir o fornecimento em 24 a 72 horas, sob multa diária. Ou seja, solicite uma liminar (decisão urgente) para obrigar o plano a custear atendimento, com multa diária em caso de descumprimento.

Acione a judicialização da saúde: o Poder Judiciário pode determinar que o Estado ou plano forneçam o serviço ou medicamento negado. Juízes aceitam petições enxutas, desde que acompanhadas dos documentos essenciais e de quadro clínico que demonstre risco relevante.

Existe limite para exigência judicial?

Recursos não são ilimitados: vale o princípio da reserva do possível, ou seja, o que o Estado pode arcar financeiramente. Mas decisões já têm reconhecido a prioridade por urgência, gravidade e riscos à vida.

Quais são os limites recém‑fixados pelo STF para medicamentos fora das listas do SUS?

Em setembro de 2024, o Supremo definiu que o fornecimento só é cabível se o paciente comprovar (a) negativa administrativa, (b) inexistência de alternativa terapêutica, (c) eficácia baseada em evidências robustas e (d) incapacidade financeira, entre outros critérios. A tese pretende equilibrar o direito individual com a sustentabilidade das políticas públicas, mas preserva a possibilidade de concessão em casos excepcionais bem documentados.

E se o problema for erro médico ou falha no serviço?

O paciente pode buscar indenização por erro médico, com base no Direito do Consumidor e na responsabilidade civil, ligadas ao Direito da Saúde. Tanto o SUS quanto hospitais privados podem ser responsabilizados por negligência, imperícia ou imprudência.

Em 2024, a 4a Turma do STJ reafirmou que, em cirurgias plásticas estéticas, a obrigação é de resultado e a culpa do profissional é presumida quando o desfecho é desarmonioso. Para demais procedimentos, vale a regra da culpa comprovada, mas a jurisprudência vem admitindo indenização pela “perda de uma chance” quando fica demonstrado que o atraso ou a omissão retirou do paciente a oportunidade real de cura ou sobrevida.

Como o cidadão leigo pode agir na prática?

O cidadão deve guardar cada documento: requisição médica, protocolos, respostas da operadora ou do gestor público. Deve manter registros de gastos próprios e, se possível, relatórios de evolução clínica. Deve contatar ouvidorias ou o Procon. Se for necessário judicializar o caso, deve procurar a Defensoria Pública ou um advogado especializado, para estruturar a demanda com base em laudo técnico e nos dispositivos legais corretos. A experiência mostra que, quando a prova é robusta e a petição cita a legislação específica, as tutelas de urgência são deferidas com frequência e as multas diárias inibem o descumprimento.

Conclusão

O direito à saúde não é apenas um ideal: está garantido em nossa Constituição e regulamentado por leis federais. Seja no SUS ou em plano privado, negar atendimento, medicamentos ou tratamentos essenciais pode ser considerado ilegal e gerar obrigação de cumprimento imediato; em muitos casos, ressarcimento por danos.

Se você encontrar barreiras – no posto de saúde, no convênio ou no hospital –, lembre‑se: coleta de provas e ação rápida costumam ser decisivas para salvar tratamentos, recursos e, muitas vezes, vidas. Caso você ou alguém que você conhece enfrenta esse tipo de bloqueio, não espere. Busque orientação jurídica ou apoio da Defensoria Pública. Seus direitos são reais e é possível garanti-los.

Plano de saúde é condenado por negar home care a idosa com Alzheimer

Justiça considera abusiva a recusa de cobertura do tratamento domiciliar, destacando o direito à saúde da paciente.

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O Alzheimer é uma doença neurológica progressiva que afeta a memória, o raciocínio e o comportamento, tornando o paciente cada vez mais dependente de cuidados contínuos. Em estágios avançados, é comum que o tratamento domiciliar — conhecido como home care — seja indicado para preservar a dignidade e o bem-estar da pessoa doente, oferecendo conforto no ambiente familiar e suporte clínico adequado.

Uma paciente idosa diagnosticada com Alzheimer teve negada a cobertura do serviço de home care por seu plano de saúde, mesmo diante de relatório médico que indicava a necessidade de cuidados contínuos em domicílio. O plano alegou que o serviço não estava previsto no contrato, tentando se eximir da obrigação de fornecer o atendimento essencial à usuária.

A Justiça entendeu que a negativa foi abusiva, pois desrespeitou tanto a recomendação médica quanto o direito fundamental à saúde. O juízo considerou que o plano de saúde não pode limitar os meios de tratamento indicados por profissional habilitado, principalmente em casos graves e irreversíveis, como o da doença de Alzheimer.

Dessa forma, o juiz concedeu liminar para que a idosa fosse atendida em casa, 24 horas por dia e com auxílio de técnico de enfermagem, ou seja, determinou a cobertura integral do tratamento domiciliar pelo plano de saúde. A recusa foi considerada um agravamento da situação de vulnerabilidade da idosa, já fragilizada pela condição neurológica e pela dependência de terceiros para suas necessidades básicas.

Em situações semelhantes, a orientação jurídica especializada é fundamental para garantir que os direitos do paciente sejam respeitados, especialmente em contextos que envolvem doenças degenerativas e idosos em situação de fragilidade. Caso você ou um ente querido enfrente negativa de tratamento ou cuidados médicos essenciais por parte do plano de saúde, nossa equipe conta com profissionais experientes em Direito Civil, prontos para oferecer a assessoria necessária e lutar pelos seu direito à saúde.

Fonte: Conjur

Essa notícia foi publicada originalmente em: https://www.conjur.com.br/2025-mai-20/recusa-de-home-care-a-paciente-com-alzheimer-e-abusiva/

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Opinião de Anéria Lima (Redação)

Entristece a gente ver que, mesmo diante de um diagnóstico tão devastador como o Alzheimer, planos de saúde ainda se recusem a fornecer o tratamento indicado por médicos, como o home care. Negar esse cuidado a uma idosa em situação de extrema vulnerabilidade não é apenas um desrespeito contratual, é uma afronta à dignidade humana. É inaceitável que famílias já abaladas emocionalmente ainda tenham que travar uma batalha judicial para garantir o mínimo de conforto e segurança a quem mais precisa.

Nesse sentido, a decisão da Justiça dá um recado claro: o direito à saúde não pode ser limitado por cláusulas abusivas ou interesses financeiros. Cada paciente merece ser tratado com respeito; cada familiar merece apoio, não obstáculos. E a Lei, quando aplicada com sensibilidade, salva mais do que direitos: salva vidas!

Este texto não reflete necessariamente a opinião de André Mansur Advogados Associados, Dr. André Mansur Brandão ou qualquer um dos colaboradores da equipe.

Plano de saúde deve custear plásticas de feminização para mulher transexual

Justiça determinou que procedimentos de feminização não são meramente estéticos quando relacionados à disforia de gênero.

O Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu que uma mulher transexual tem direito à cobertura de cirurgias de feminização facial e mamoplastia pelo plano de saúde, quando há comprovação de disforia de gênero. Disforia de gênero é uma condição em que a pessoa experimenta desconforto ou sofrimento intenso por haver uma incongruência entre sua identidade de gênero e o sexo designado ao nascer. A paciente havia solicitado o custeio desses procedimentos, que foram negados pela operadora sob a alegação de se tratarem de intervenções com fins estéticos.

A decisão judicial reconheceu que, no caso de pessoas com disforia de gênero, tais cirurgias têm caráter terapêutico e são essenciais para o bem-estar físico e psicológico. O tribunal concluiu que negar o custeio desses procedimentos violaria os direitos fundamentais de saúde e dignidade da paciente, assegurados pela Constituição.

O entendimento reforça que, para mulheres transexuais, tratamentos relacionados à identidade de gênero não podem ser tratados como mera estética, mas sim como uma questão de saúde integral. A operadora de saúde, portanto, deve garantir a cobertura desses procedimentos, alinhando-se às normas que protegem a diversidade e os direitos humanos.

Esta decisão ressalta o dever das empresas de planos de saúde de respeitar a identidade de gênero e proporcionar tratamentos adequados às necessidades específicas de cada paciente. O tribunal enfatizou que, ao negar a cobertura, a operadora infringiu os direitos de uma mulher transexual, que necessita desses tratamentos para viver com dignidade.

Se você, ou alguém que conhece, está enfrentando dificuldades para obter cobertura de procedimentos essenciais ligados à identidade de gênero, saiba que seus direitos estão amparados por decisões judiciais importantes. A ajuda de um advogado especializado pode fazer toda a diferença para garantir o respeito a esses direitos. Contamos com profissionais experientes prontos para auxiliar.

Fonte: Conjur

Essa notícia foi publicada originalmente em: Plásticas não têm fins estéticos quando há disforia de gênero (conjur.com.br)

Outubro Rosa: Garantindo os direitos da mulher com câncer de mama

Neste artigo, conheça os direitos, o amparo previdenciário e as soluções jurídicas para garantir o tratamento adequado às mulheres com câncer de mama.

O Outubro Rosa é um momento de conscientização sobre o câncer de mama, mas também de lembrar que as mulheres diagnosticadas com essa doença possuem uma série de direitos garantidos por lei. Por isso, no contexto do Outubro Rosa, além de reforçar a importância da prevenção, é essencial que as mulheres diagnosticadas com câncer de mama conheçam seus direitos.

A legislação brasileira prevê que o tratamento pelo Sistema Único de Saúde (SUS) deve ser iniciado em até 60 dias após o diagnóstico. Esse prazo é fundamental para garantir que as pacientes recebam o tratamento adequado o mais rápido possível, aumentando as chances de sucesso.

Outro direito relevante é a isenção de Imposto de Renda sobre aposentadorias. Mulheres diagnosticadas com câncer de mama, que já estejam aposentadas ou que recebam pensão, podem solicitar esse benefício fiscal. Ele representa um alívio financeiro importante para enfrentar os custos adicionais que a doença pode trazer, como gastos com medicamentos e deslocamentos para o tratamento.

Para as mulheres que possuem plano de saúde, a cobertura de tratamentos oncológicos também é garantida. Isso inclui exames, cirurgias, radioterapia, quimioterapia e o fornecimento de medicamentos relacionados ao tratamento do câncer de mama. Recentemente, houve avanços na inclusão de novos medicamentos e testes genéticos no rol de procedimentos obrigatórios.

Contudo, é comum que operadoras de planos de saúde tentem limitar ou negar a cobertura desses serviços, alegando que determinados tratamentos não estão previstos na lista da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Essas negativas costumam ser um dos principais motivos que levam as pacientes à judicialização. Quando o plano de saúde nega a cobertura de tratamentos ou medicamentos essenciais, mesmo com indicação médica, as mulheres podem recorrer à Justiça para garantir seus direitos.

Na maioria dos casos, a Justiça reconhece a urgência e a necessidade do tratamento, obrigando as operadoras a custearem os procedimentos. É importante que as pacientes saibam que a lista da ANS não é exaustiva, ou seja, não limita todos os tratamentos possíveis para o câncer de mama.

Outro problema frequente envolve os exames genéticos, que podem ser fundamentais para definir a melhor abordagem de tratamento. Embora o uso desses exames seja cada vez mais recomendado, algumas operadoras ainda se recusam a cobri-los, alegando que não fazem parte da cobertura mínima. Nesse cenário, a orientação jurídica especializada é fundamental para contestar a negativa e obter o acesso ao tratamento integral.

Portanto, ao enfrentar obstáculos para garantir seus direitos junto aos planos de saúde, as mulheres devem procurar ajuda jurídica. O acompanhamento por profissionais da área pode acelerar a solução do problema e assegurar o tratamento adequado, seja por meio de ações judiciais ou acordos extrajudiciais. Não hesite em lutar pelo que é seu de direito.

Se você ou alguém que conhece está enfrentando dificuldades para obter os direitos previdenciários ou a cobertura adequada no tratamento de câncer de mama, nossos especialistas em Direito à Saúde e Direito Previdenciário estão à disposição para explicar como as mulheres podem ser amparadas e garantir seus direitos de forma rápida e eficaz.

Redação da André Mansur Advogados Associados

Plano de saúde é condenado por negar atendimento a gestante de alto risco

Operadora de plano de saúde foi responsabilizada por recusar atendimento a paciente em gravidez de risco, violando direitos essenciais.

Uma operadora de plano de saúde foi condenada após negar atendimento a uma paciente grávida que enfrentava uma situação de alto risco. A paciente havia solicitado o tratamento adequado, recomendado por seus médicos, porém o plano de saúde recusou o procedimento, alegando que não estava coberto. A negativa gerou grande sofrimento à paciente, que precisou recorrer ao Judiciário para garantir seu direito à assistência médica.

No processo, foi evidenciado que a gestante possuía um quadro clínico delicado, o que tornava o atendimento urgente e indispensável. A recusa do plano de saúde violou normas que obrigam a prestação de serviços de saúde em situações de emergência ou risco à vida, especialmente em casos de gestação de alto risco. A paciente, temendo complicações graves, enfrentou incertezas sobre o tratamento necessário.

O juízo entendeu que o comportamento da operadora configurou uma falha grave na prestação de serviço, uma vez que o plano de saúde é responsável por garantir a saúde e segurança de seus beneficiários, principalmente em casos emergenciais. A decisão reconheceu que negar atendimento em uma situação como essa fere direitos fundamentais da consumidora.

Além da condenação por danos morais, a sentença deixou claro que o plano de saúde deve cobrir todos os procedimentos relacionados à gravidez de alto risco, independentemente de interpretações contratuais. O juízo foi enfático ao destacar que, diante da urgência da situação, o plano não pode se esquivar de suas obrigações contratuais.

Com base nesse entendimento, a operadora foi condenada a indenizar a paciente pelos transtornos sofridos, reforçando a responsabilidade das empresas de saúde em garantir o cumprimento de suas obrigações. Esse tipo de prática, considerada abusiva, foi penalizada de acordo com o Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Esta sentença serve como um alerta para que outros consumidores em situação semelhante fiquem atentos aos seus direitos, em casos de negativa de atendimento ou cobertura por parte de planos de saúde, especialmente em situações que envolvem risco à vida ou à saúde do paciente. Se você ou alguém que conhece já passou por uma situação semelhante, saiba que existem caminhos legais para garantir seus direitos. Contar com o apoio de um advogado especialista em Direito do Consumidor faz toda a diferença para assegurar o acesso aos cuidados de saúde, principalmente em casos de urgência médica. Nossos profissionais experientes estão prontos para ajudar.

Fonte: SOS Consumidor

Essa notícia foi publicada originalmente em: Operadora de plano saúde é condenada por negar atendimento à paciente com gravidez de alto risco | Notícias | SOS Consumidor

Plano de saúde nega tratamento de câncer e indenizará paciente

Justiça reafirma o direito à cobertura imediata de tratamento de câncer, com indenização pela negativa indevida.

A Justiça brasileira continua firme em seu entendimento de que a negativa indevida de cobertura por planos de saúde para tratamentos essenciais, como o quimioterápico, gera direito à indenização por danos morais. Em recente decisão, o STJ reafirmou essa posição ao julgar o caso de uma paciente diagnosticada com adenocarcinoma, cujo tratamento foi atrasado por uma recusa tácita da operadora de saúde. A demora causou sofrimento emocional e agravou o estado de saúde da paciente.

O tribunal destacou que o dano moral, nesses casos, ocorre automaticamente, sem necessidade de comprovação específica, pois a gravidade da situação por si só já configura uma violação dos direitos do paciente. A operadora, ao retardar o início do tratamento quimioterápico de urgência, violou o dever de boa-fé e transparência contratual, o que está previsto no Código de Defesa do Consumidor (CDC).

A corte também deixou claro que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não deve ser usado como uma barreira para a cobertura de tratamentos médicos. Mesmo que o procedimento não esteja na lista da ANS, a operadora é obrigada a custear o tratamento desde que haja prescrição médica, especialmente em casos de doenças graves como o câncer.

A jurisprudência do STJ é clara: a demora ou negativa na autorização de tratamentos essenciais, sobretudo em casos de risco de vida, não é apenas uma falha contratual, mas uma violação grave dos direitos à saúde e à dignidade do paciente. Essa conduta abusiva justifica a compensação por danos morais, assegurando que os planos de saúde não escapem à responsabilidade por suas ações.

Esse tipo de decisão fortalece os direitos dos consumidores e impõe aos planos de saúde o dever de agir com responsabilidade, sem atrasos que coloquem a vida dos pacientes em risco. O direito à saúde, garantido pela Constituição, deve prevalecer sobre qualquer argumento contratual ou burocrático que tente limitar o acesso a tratamentos essenciais.

Se você ou alguém que conhece está enfrentando dificuldades com a negativa de tratamentos médicos urgentes, é fundamental buscar orientação jurídica especializada em Direito do Consumidor. Ter o apoio de profissionais experientes pode ser decisivo para garantir que seu direito à saúde seja respeitado e que o tratamento adequado seja liberado sem atrasos.

Fonte: SOS Consumidor

Essa notícia foi publicada originalmente em: Tratamento de câncer: dano moral por negativa de cobertura por plano de saúde | Notícias | SOS Consumidor

Plano de saúde é ordenado a pagar cetamina para paciente com depressão

O custeio do tratamento com cetamina se faz necessário para um cliente com transtorno depressivo recorrente e sintomas psicóticos.

De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, os planos de saúde não podem se opor às recomendações dos médicos responsáveis pelo tratamento dos pacientes. As operadoras têm o direito de definir quais doenças estarão cobertas, mas não podem restringir o tipo de tratamento médico a ser utilizado. Negar a cobertura de procedimentos, tratamentos, medicamentos ou materiais essenciais para a saúde do paciente é considerado ilegal.

Com base nesse entendimento, a 7ª Vara Cível de São Luís concedeu uma liminar obrigando uma operadora de plano de saúde a custear o tratamento com cetamina, um anestésico e analgésico, para um cliente com transtorno depressivo recorrente e sintomas psicóticos.

O paciente relatou que sofre de ideias suicidas, episódios de automutilação e pensamentos autodepreciativos, além de isolamento social. Ele tentou vários outros tratamentos, mas obteve melhora significativa e estabilização apenas com o uso da cetamina.

Devido ao alto custo do medicamento, o paciente solicitou que o plano de saúde cobrisse o tratamento. No entanto, a operadora negou o pedido, alegando que o tratamento não está listado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A juíza do caso afirmou que “a negativa de cobertura sob a alegação de ausência de cobertura contratual não deve prevalecer sobre a prescrição do médico assistente”. Embora a cetamina não tenha aprovação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), a magistrada destacou que “a eficácia da cetamina está comprovada cientificamente e, portanto, negar o acesso a esse tratamento pode ser prejudicial para o paciente”.

Fonte: Conjur

Essa notícia foi publicada originalmente em: Juíza manda plano de saúde pagar cetamina para depressão de cliente (conjur.com.br)