Um guia claro e atualizado sobre como a legislação brasileira protege quem depende do SUS ou de planos privados, e o que fazer quando surgem recusas de atendimento, exames ou medicamentos.

No Brasil, a saúde foi considerado direito fundamental pelo artigo 196 da Constituição Federal de 1988, que impõe ao Estado o dever de formular políticas capazes de reduzir o risco de doenças e garantir acesso universal e igualitário à assistência. Em paralelo, quase cinquenta milhões de pessoas recorrem a planos privados, cuja atividade é rigidamente regulada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Apesar desse arcabouço, o número de processos judiciais disparou: dados do Conselho Nacional de Justiça indicam que, em 2024, chegaram a 61 mil novas ações por mês, aumento de 60 % desde 2020 – a esmagadora maioria contra operadoras de planos, mas com forte crescimento de demandas também contra o poder público.

Nesse cenário, o cidadão precisa compreender onde começa e termina a obrigação do SUS, o que um plano privado pode negar, quando a recusa é ilegal e quais provas convencem o Judiciário a agir com rapidez. Este artigo esclarece como a lei protege o paciente, o que fazer diante de obstáculos e como garantir atendimento adequado. A seguir, respondemos às perguntas mais comuns sobre esse direito tão fundamental.

Quem efetivamente tem direito ao SUS?

Todo residente em território nacional, independentemente de nacionalidade ou situação econômica, é coberto pela rede pública. O princípio da universalidade, inscrito tanto na Constituição quanto na Lei 8.080/1990, não admite filtros por faixa etária, renda ou residência fixa. Na prática, isso significa que até turistas em urgência podem ser atendidos. O atendimento deve ser integral: prevenção, tratamento, reabilitação e fornecimento de medicamentos essenciais, conforme protocolos oficiais – ainda que a distância entre o dever jurídico e a prestação concreta muitas vezes impulsione a judicialização.

Quais normas garantem o direito à saúde na lei?

A Constituição garante; a Lei 8.080 detalha o SUS; e a Lei 9.656/1998 estabelece o mínimo obrigatório para planos privados. Já o Código de Defesa do Consumidor (CDC) enquadra as operadoras como fornecedores, proibindo cláusulas que esvaziem a finalidade do contrato. Para fechar o cerco, a ANS exige que toda negativa venha justificada por escrito no prazo de 48 horas, sob pena de multa que pode chegar a R$ 100 mil em casos de urgência. Conhecer esses diplomas é crucial: juízes costumam conceder liminares quando o paciente apresenta a legislação correta aliada a laudo médico idôneo.

O que, na prática, pode ser exigido tanto do SUS quanto de um plano privado?

Do SUS, exige‑se tudo o que estiver nos protocolos clínicos e na lista de medicamentos essenciais (Rename) ou o que se demonstre imprescindível à vida ou à qualidade de vida. De um plano privado, exige‑se cada procedimento relacionado à doença coberta, mesmo que esteja fora do rol de procedimentos da ANS, se houver prescrição médica fundamentada. O Superior Tribunal de Justiça tem repetido que o rol não é taxativo quando a negativa compromete a eficácia do tratamento. Em outras palavras, o médico – não o convênio – define a terapêutica.

Quando a negativa do plano de saúde se torna abusiva?

A recusa não justificada pode ensejar interpretação de dano moral, reconhecida pelo STJ. Recusas por “carência” em situações de urgência, por tratamento “fora do rol” sem propor alternativa adequada ou por medicação de uso domiciliar essencial são consideradas ilícitas. A mesma lógica vale para pedidos de reembolso quando a rede credenciada não oferece o serviço em tempo hábil. Há decisões que afastam o dano moral automático, mas, em 2024, tribunais estaduais e o STJ reconheceram indenizações de R$ 10 mil a R$ 100 mil quando a conduta coloca em risco a vida ou a dignidade do paciente.

Como agir após receber uma negativa – seja do hospital público ou do plano?

Primeiro, peça a justificativa formal por escrito (obrigação da ANS). Depois, reúna laudo médico pormenorizado, três orçamentos ou comprovantes de custo e faça um protocolo na ouvidoria do SUS ou da operadora. Se a resposta não vier ou insistir na recusa, a via judicial com pedido de tutela de urgência costuma garantir o fornecimento em 24 a 72 horas, sob multa diária. Ou seja, solicite uma liminar (decisão urgente) para obrigar o plano a custear atendimento, com multa diária em caso de descumprimento.

Acione a judicialização da saúde: o Poder Judiciário pode determinar que o Estado ou plano forneçam o serviço ou medicamento negado. Juízes aceitam petições enxutas, desde que acompanhadas dos documentos essenciais e de quadro clínico que demonstre risco relevante.

Existe limite para exigência judicial?

Recursos não são ilimitados: vale o princípio da reserva do possível, ou seja, o que o Estado pode arcar financeiramente. Mas decisões já têm reconhecido a prioridade por urgência, gravidade e riscos à vida.

Quais são os limites recém‑fixados pelo STF para medicamentos fora das listas do SUS?

Em setembro de 2024, o Supremo definiu que o fornecimento só é cabível se o paciente comprovar (a) negativa administrativa, (b) inexistência de alternativa terapêutica, (c) eficácia baseada em evidências robustas e (d) incapacidade financeira, entre outros critérios. A tese pretende equilibrar o direito individual com a sustentabilidade das políticas públicas, mas preserva a possibilidade de concessão em casos excepcionais bem documentados.

E se o problema for erro médico ou falha no serviço?

O paciente pode buscar indenização por erro médico, com base no Direito do Consumidor e na responsabilidade civil, ligadas ao Direito da Saúde. Tanto o SUS quanto hospitais privados podem ser responsabilizados por negligência, imperícia ou imprudência.

Em 2024, a 4a Turma do STJ reafirmou que, em cirurgias plásticas estéticas, a obrigação é de resultado e a culpa do profissional é presumida quando o desfecho é desarmonioso. Para demais procedimentos, vale a regra da culpa comprovada, mas a jurisprudência vem admitindo indenização pela “perda de uma chance” quando fica demonstrado que o atraso ou a omissão retirou do paciente a oportunidade real de cura ou sobrevida.

Como o cidadão leigo pode agir na prática?

O cidadão deve guardar cada documento: requisição médica, protocolos, respostas da operadora ou do gestor público. Deve manter registros de gastos próprios e, se possível, relatórios de evolução clínica. Deve contatar ouvidorias ou o Procon. Se for necessário judicializar o caso, deve procurar a Defensoria Pública ou um advogado especializado, para estruturar a demanda com base em laudo técnico e nos dispositivos legais corretos. A experiência mostra que, quando a prova é robusta e a petição cita a legislação específica, as tutelas de urgência são deferidas com frequência e as multas diárias inibem o descumprimento.

Conclusão

O direito à saúde não é apenas um ideal: está garantido em nossa Constituição e regulamentado por leis federais. Seja no SUS ou em plano privado, negar atendimento, medicamentos ou tratamentos essenciais pode ser considerado ilegal e gerar obrigação de cumprimento imediato; em muitos casos, ressarcimento por danos.

Se você encontrar barreiras – no posto de saúde, no convênio ou no hospital –, lembre‑se: coleta de provas e ação rápida costumam ser decisivas para salvar tratamentos, recursos e, muitas vezes, vidas. Caso você ou alguém que você conhece enfrenta esse tipo de bloqueio, não espere. Busque orientação jurídica ou apoio da Defensoria Pública. Seus direitos são reais e é possível garanti-los.